血管内途径降呢温治疗的临床研究xg.ppt

血管内途径降温治疗的临床研究 天津市环湖医院神经外科 张国斌 陈悦达 曹德晨 张昕 杨帆 洪健 闫华 王虎 徐鹏 梁恩和 黄楹 只达石 血管内途径降温治疗的简介 适应症： 心搏骤停、急性心肌梗死、心脏手术、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、脊髓损伤、脊髓手术、重型颅脑创伤（sTBI）、脑卒中、脑血管手术或严重高热等状态下的重要脏器保护 临 床 资 料 研究对象： 2005.4～2010.9 因急性重型颅脑创伤 (GCS≤8)住院的病人中，采用血管内途径亚低温治疗的39例（I组），冰毯对照（C组）96例。非随机，前瞻性研究。 亚低温治疗入组标准，剔除的标准，分组的依据。 方 法： 遵循美国BTF 《重型颅脑创伤救治指南》（2002，2007） 相同的要求：时间窗(6h)、维持时程(5d)、复温速率(0.5℃ /d)、目标温度（RT 34± 0.5℃ ） 方 法： 对比研究指标：肌颤（评分）、低温治疗开始至达标的时间（小时） 、温度异常的持续时程（小时）、住院时间（天）、治疗结果（GOS-6m）、低温治疗的并发症——凝血机制障碍、严重低血钾、菌血症或脓毒症（血培养）、血管严重损害或深静脉血栓形成（DVT，拔除导管后以及出院复查时使用Doppler超声检查） 临床常规治疗要点： 床抬高30度 镇静与止痛 多参监护，电解质-血气，血糖，凝血功能 ICP，指导脱水药物使用 手术 营养与支持 排痰（湿化、纤支镜），重症护理 康复 临床特殊治疗要点： 冬眠药物（M1、口服丁螺环酮） 扩容与升压 镇静与止痛（咪达唑仑、吗啡、丙泊酚、芬太尼） 控制肌颤甚至打断呼吸（吗啡、肌松剂）与人工通气 CBF，脑氧代谢，血流动力，microdialysis 体表的保温 结 果 两组病人对比(1) 组别 病人 肌颤评分 达标时间(min) 异常时程(h) I 39 38.1±6.9 83.5±35.2 13.5±11.6 C 96 133.6±23.0 177.2±25.6 20.8±10.2 两组病人对比(2) 组别 病人 GOS 住院时间(d) 并发症 I 39 3.18±0.54 36.6±14.3 0.58±0.17 C 96 2.96±0.93 40.1±8.3 0.60±0.12 结 论 新手段在降温速率和维持目标温度的可靠性上以及减少肌颤发生方面明显优于传统方式——有效； 严格执行消毒隔离制度及操作规程前提下，未发现有置管相关性并发症增加——安全； 尚不足以确认其能显著改善预后； 住院时间未见明显变化 讨 论 两种方式的特点对比 传统体表低温诱导方法： 实施要求相对低、易推广、无创、不必使用高值耗材； 越来越多的肥胖者，低温诱导大多需较长时间才能达到目标温度；维持目标体温方面也非常困难。而且温度感受器受的直接刺激较明显，而为抑制肌颤，肺感染几率增加。 两种方式的特点对比 血管内降温治疗： 理论上减少了对体表的刺激可以减轻肌颤的发生，而且直接与循环系统接触，故应具有降温速度快、维持温度准、波动性小以及复温速度容易控制等特点。由于导管置入后能自动按程序执行降（升）温过程，因此能显著提高了医护人员的工作效率。但因设备购置投入多、耗材贵重而难普及；有感染、血管损伤、DVT 的顾虑。 新方法并不能彻底避免肌颤的发生，需要个体化、综合手段 住院时间受国内特殊情况干扰 经济负担应通盘考虑 应进一步深入开展，适时调整观察指标，扩大样本例数，增强研究的随机性，以期早日获得更加真实可靠的结论 病例演示 女性，47岁，车祸，重型颅脑损伤（双侧病变）合并肺损伤、左锁骨骨折、多发肋骨骨折，急症入院时GCS 4分带气管插管,右侧额-颞-顶开颅血肿清除去骨瓣减压＋脑室外引流术，术后气管切开、轻低温治疗以及各项常规治疗、重症监护。 致谢： 张赛教授（武警医学院附属医院）、刘暌教授（天津市人民医院）对此项工作均有贡献，在此表示感谢！ 谢 谢！ * * Coolguard 3000系统及导管 Icy ／ Cooline 导管经股静脉留置于下腔静脉 血管内降温原理图 冷盐水在球囊内流动 闭合循环系统－无液体灌注到身体内 静脉血液被流经球囊的冷盐水所冷却 导管在静脉内示意图以及不同的导管类型 显示屏截图（降温及维持状态） 显示屏截图（降温及复温过程中的记录曲线） P 0.05