慢性病患者管理课件.pptxVIP

慢性病管理培训 陈仓区疾病预防控制中心;积极开展慢性病危险因素调查； 巩固和提升死因监测； 积极开展心脑血管、肿瘤登记； 提升基本公共卫生项目精细化管理水平； 积极开展健康宣传，推进全民健康生活方式行动，提升慢性病防治知晓率； 加强各级慢性病防控能力建设。;市级考核 工作情况及成绩：慢性病患者管理项目已经使用了新版的随访表。 存在问题及建议：1、城关社卫中心心脑血管事件和肿瘤登记报告病例较少。2、慢性病患者管理项目，个别患者随访次数不达标；随访表填写还有待继续完善和规范。 省级督导检查（4月份培训反馈过） 1、对血糖大于7mmol/L，血压大于140/90mmHg的患者2周内没有增加一次随访干预； 2、部分随访表有涂改现象，随访表填写有空项、错项； 3、部分糖尿病随访表没有化验单据； 4、登记册部分患者未留电话或电话号码不正确； 5、部分随访表与体检表未一对一装订，并按色标存档。;区级第一季度考核督导反馈（全区） 1、车站社区卫生服务中心、通洞卫生院第一季度心脑血管事件及肿瘤登记报告率为零。 2、慢性病患者联系方式更新不及时。 3、所管理糖尿病人未检测血糖，无血糖化验单据。 4、陕机社区卫生服务站、阳平中心卫生院、香泉中心卫生院、赤沙中心卫生院、通洞卫生院对慢性病人档案未按色标一人一档存放。 5、新街中心卫生院对血糖控制不满意的患者2周内未增加随访。李家崖社区卫生服务中心、凤阁岭卫生院东会村、赤沙中心卫生院西冯村、通洞卫生院通洞村、陕机社区卫生服务站随访表血压、血糖控制率100%，未体现出分类干预，真实性较低。 6、坪头中心卫生院系统录入少，规范管理率低。;;强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”,增加描述高血压的6项高危因素； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访服务流程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因（外出）；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 糖尿病健康体检明确了检查空腹血糖，完善糖尿病患者随访服务流程图，完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明 ;管理规范－高血压患者健康管理; 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量） 以辖区内35岁及以上常住居民为重点，利用健康体检、日常诊疗、家庭访视等途径开展筛查，提高人群血糖知晓率 对工作中发现的2型糖尿病高危人群，进行有针对性的健康教育和健康指导，建议每年至少测量1次空腹血糖 ;阶段1.筛查 高血压筛查流程图 ;高血压高危人群确定标准;11;阶段2.1 随访评估;13;14;阶段2.2 分类干预;糖尿病诊断标准;17;非药物干预内容;高血压患者随访流程图;20;21;阶段3 健康体检;23;服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式（每年至少4次面对面）。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，增强项目知晓率，提高真实性。（六）每次提供服务及时将相关信息记入患者的健康档案。 （七）按时限要求将纸质档案录入系统。（注意数据的准确性，纸质电子版一致）;工作指标 （一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。（次数够，表规范） （二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140 mmHg 和舒张压＜90 mmHg（65 岁及以上患者收缩压＜150mmHg 和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。;关于慢病患者管理的释疑： 现就许多单位提到的在高血压管理过程中血压不达标两周随访这样一个规定解释如下（省疾控慢病所）。 首先强调的是这次规范特别强调了是工作指???，不是考核指标。把医学问题一定要化为一种操作方案的话，可能难以详尽因此，还是要注重血压控制为主。