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重症肌无力的规范治疗Treatment algorithm for autoimmune myasthenia gravis 重症肌无力的定义 由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体和肌肉特异性激酶（MuSK）抗体，并在补体的参与下，作用于NMJ处的AchR或MuSK，使后二者的结构和功能受损，引起传导功能的安全阀下降，造成受累骨骼肌的易于疲劳。 极少部分MG可自发缓解，但95％的MG患者必需免疫治疗才能使症状近期缓解 重症肌无力的治疗目标 MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，治疗目标应该是： 使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导缓解 预防上述症状的复发 回归正常的社会生活 MG治疗的基本指南 治疗的主要靶器官是胸腺 针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生 以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体的产生为目标（免疫抑制治疗） 将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法） 恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药） 对胸腺异常者行胸腺切除术 胸腺切除术 胸腺切除术的适应证 胸腺瘤是绝对适应证 非胸腺瘤MG 全身型MG，不论严重程度，病程长短及性别均可适应，但病程短则疗效较好 眼肌型患者的AchR抗体测定高效价或/及向全身型过渡者 10岁以下儿童，由于发病背景可能不同，通常不主张行胸腺切除术，应首选糖皮质激素疗法，只有在激素及胆碱酯酶抑制剂无效时才可能考虑手术治疗 老年患者，手术对年龄并不制限，主要应根据全身状态作为主要参考条件 一组470例MG行胸腺切除术统计资料 5％术后一个月内恶化 术前有延髓麻痹组20％术后恶化，其中9％发生肌无力危象 术后无延髓麻痹组10％术后恶化，其中肌无力危象仅2％ 胸腺切除术的二种手术方式比较 胸腺切除术的疗效 日本厚生劳动省免疫性神经疾患调查研究班全国调查 术后达到MGFA临床分级0－Ⅱ度（完全缓解－轻度全身型）者68.2％ 术后1年随访达94.0％ 术后两年随访达96.3％ MG的皮质类固醇疗法 历 史 Simon(1935)首先指出ACTH治疗MG有效 1950～1970 多数报导 ACTH与皮质类固醇（CS）治疗MG的报导，结论是既有效、又可出现症状恶化和诸多副反应 Kjaer(1971)首创口服强的松龙（PSL）治疗有效 Warmolto等（1972）提出PSL100mg隔日大剂量疗法有效；并将人工呼吸机应用于在治疗过程所产生的一过性加重（危象）患者，使病死率大幅度下降，近期改善率达70～90％ River(2000)指出CS疗法存在以下问题 长期服药者副反应频度高 停药后易引起复发 提出如何适当选择CS的用法，防止滥用是当前重要的课题 MG的CS口服治疗 常用CS口服药是PSL 服药方法： 每日大剂量疗法 隔日大剂量疗法 每日渐增疗法 隔日渐增疗法 根据MG的病型对以上各种疗法予以选择 MG的各种PSL口服疗法 PSL每日疗法 每日大剂量疗法：开始便60～80mg/d，每日一次顿服 每日渐增量疗法：从15～20mg/d开始，每隔2～3日增加5mg，达50～60mg/d为止。 这二种PSL每日疗法，一般待症状改善后稳定1－3个月；或已达最大效果状态数周至数月后，可开始渐渐过渡到隔日服药；然后，再与隔日疗法一样再渐减量 PSL隔日疗法 PSL隔日渐增疗法：从25mg/Qod口服开始，隔日增加12.5mg，直至100 mg /Qod。 PSL隔日大剂量疗法：100mg /Qod，待症状明显改善后2～8个月后，开始渐减量 PSL隔日渐增疗法在获得最大疗效后1～3个月可渐减至维持量 倘若出现非用药日发生症状恶化的现象时，则可在非用药日给予5－10mg/d，并同时在服药日减去5－10mg/d 以上四种PSL疗法的减量均不得5mg/月，否则易发生MG症状恶化 并用其他免疫抑制剂者，PSL减量速度可稍快 PSL口服疗法对全身型MG的疗效 每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现时间：一般为0.5～75天，平均约2周 最大疗效出现时间：3天～6年，平均1～9个月 中等度改善～完全缓解率：欧美文献63％～95％；日本文献81％～100％ CS停药后的完全缓解率 欧美文献5％～17％； 日本文献22％～39％ 各种不同口服PLS疗法的优缺点 隔日疗法，往往可能在非服药日出现症状加重 隔日或每日渐增法的优点是很少出现症状加重现象，但缺点是疗效出现较慢（平均需3个月） 不同条件的MG患者对口服PLS疗法的影响的不同 轻症病例一般对CS反应性较好 老年MG患者的有效率较高 尽管多数报道病程长短对有效率影响不大，但发病2年开始系统治疗者较2年开始治疗者的完全缓解率较高 PSL对MG治疗产生的初期症状恶化 初期症状恶化一般发生于每日与隔日大