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第七十章 骨与关节结核 长江大学临床医学院外科教研室 第一节概论 骨与关节结核好发于儿童与青少年。30 岁以下的病人占80 ％。这是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。 好发部位为血流缓慢，活动多或负重大的关节。 以脊柱最多，其次为膝、髋、肘关 病理 骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。 如果病变进一步发展，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。 分类 1、单纯骨结核 （1）??? 松质骨结核 1）中心型 2）边缘型 （2）??? 骨干结核 （3）??? 干骺端结核 2、单纯滑膜结核 3、全关节结核 临床表现 1、起病缓慢，低热、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血，儿童可见高热及毒血症状。 2、病变部位多为单发，青少年可有外伤病史。 3、疼痛，儿童可有“夜啼” 4、浅表关节可有肿胀、积液、压痛和屈曲状，晚期肌萎缩，关节梭形肿胀。 5、“寒性脓肿”，窦道，可咳出、大便排出和尿出脓液。 6、冷脓肿破溃会有混合感染，引流不畅可高热。严重的慢性多器官功能衰竭致死。 7、脊柱结核可压迫脊髓产生瘫痪。 8、病理性骨折、脱位和半脱位。 9、后遗症——关节强直、挛缩，驼背，肢体不等长等 实验室检查 轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。 红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。 血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核菌培养：培养阳性率约70 % ，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。 影像学检查 X 线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病2 个月后方有X 线片改变。 核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。 CT 检查可以发现普通X 线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。 MRI 检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。 脊柱结核的MRI 片还可以观察脊髓有无受压与变性。 超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。 治疗 （一）全身治疗 1 ．支持疗法注意休息、营养，每日摄人足够的蛋白质和维生素。 2 ．抗结核药物疗法 :以异烟脐（INH ）、利福平（RFP ）、毗嗓酞胺（PZA ）、链霉素( SM ）、乙胺丁醇（EMB ）与氨硫脉（TBI ）为一线药物。主张联合应用 异烟肼 H 300mg 晨服 2年 利福平 R 450mg 晨服 3月查肝功能 乙胺丁醇 E 750mg 晨服 视神经 链霉素 SM 750mg 肌注 60-90G 吡嗪酰胺 Z 0.5g TID 对氨基水杨酸钠 P 12g 静注 2周 阿米卡星 K 1g 静注 2周 治核治愈的标准为 ① 全身情况良好，体温正常，食欲良好；② 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合； ③ X 线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰； ④ 3 次血沉都正常； ⑤ 起床活动已1 年，仍能保持上述4 项指标。 （二）局部治疗 1 ．局部制动 2 · 局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。 3 ．手术治疗 ( 1 ）切开排脓 ( 2 ）病灶清除术 ( 3 ）其他手术治疗：① 关节融合术；② 截骨术；③ 关节成形术 第二节脊柱结核 一、脊柱结核 脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。 腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骸尾椎结核则甚为罕见。 本病以儿童患者多见，30 岁以上发病率明显下降。 病理 1 ．中心型椎体结核：多见于10 岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。 2 ．边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄 寒性脓肿 ① 椎旁脓肿 ② 流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿 不同部位的椎体结核的蔓延途径 1、颈椎 在上段可形成咽后壁脓肿；下段形成食管后壁脓肿；椎体侧方病变流注到锁骨上窝。 2、颈胸段脊椎 可向下到纵隔两侧，类似纵隔脓肿。 3、胸椎 多表现为椎旁脓肿。 4、腰椎 多沿腰大肌筋膜形成腰大肌脓肿。因重力关系，可蔓延到髂窝、股三角、股骨小转子附近及大腿外侧。 5、胸腰段脊椎 可同时有椎旁脓肿及腰大肌脓肿。 6、腰骶段脊椎 可同时有腰大肌脓肿及骶前脓肿。 临床表现