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嘉峪关市公共资源交易 中介代理机构进场备案登记表 机构名称： （公章） 申请日期： 嘉峪关市公共资源交易中心制 2014年10月 一、企 业 概 况 机 构 名 称 营业执照注册号 成立时间 详 细 地 址 （驻嘉办公详址） 注 册 资 金 经 济 性 质 机构负责人 联 系 电 话 驻嘉负责人 联 系 电 话 企业具有专业技术职称或相应执业注册资格人员 人 其中：具有造价工程师或招标师职业资格人员 人 具有土地招拍挂主持人和拍卖师资格人员 人 机构资质等级及 证书编号 企 业 营 业 范 围 申 请 单 位 我单位申请嘉峪关市公共资源交易中心中介代理业务，并严格遵守国家相关法律法规及你中心相关制度规定。 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 嘉峪关市公共资源 交易中心意见 审核人签字： 年 月 日 单位负责人签字： 年 月 日 二、驻 嘉 负 责 人 情 况 姓 名 年 龄 文化程度 性 别 技术职称执业技术等级 专 业 主 要 工 作 业 绩 三、驻嘉工作人员名单 序号 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 专 业 职称或执业注册资格证书号码 法人授权委托书 　　 委 托 人 受 托 人 姓 名 姓 名 性 别 性 别 出生日期 出生日期 工作单位 工作单位 职 务 职 务 证件号码 身份证 证件号码 身份证 本人授权 （受托人）代表本人于 年　 月　 日在　 　　　　　　 　嘉峪关市公共资源交易中心办理中介代理机构备案事宜，请贵中心予以接洽。 委托人（签名） ： 受托人（签名） ： 年 月 日 附：法定代表身份证复印件 委托代理人身份证复印件 备注：法人代表签字、委托代理人签名必须为本人亲笔签字，盖章无效。