降脂药物合理应用.docVIP

血脂异常是冠心病的主要危险因素，其发生率日益增加。调脂治疗已成为冠心病防治的重要一环。随着医学研究的不断进展，调脂理论不断发展，降脂药物推陈出新，调脂观念不断更新。临床指南的修正跟不上循证医学不断涌现的新成果。这些使人们应接不暇，如何正确对待降脂药物以及怎样合理地使用它，是存在于当前临床实践中的实际问题。从现有的指南、循证医学的最新成果和专家共识与经验出发，阐述目前认识。 一、 降脂药物 （一）.他汀类药物：是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-C0A还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，反馈性上调细胞表面LDL受体表达，加速循环血液中LDL和VLDL残粒清除。他汀降低LDL幅度在18%-55%，升高HDL5%-15%，降低TG 7%-30%。临床主要适应症为高胆固醇血症，对轻、中度高甘油三酯血症亦有一定疗效，在冠心病的一级预防和二级预防中占有重要地位。大规模临床试验显示他汀类可降低主要冠脉事件和卒中的发生率、CHD死亡率及试验人群的总死亡率，降低对血运重建术的需求。对绝大部分患者来说，他汀耐受性良好，引起骨骼肌肉症状或体征罕见。各种他汀在药理学方面存在差别，导致体循环暴露水平和侵入骨骼肌细胞能力的不同。与某些药物之间的药动学相互作用增加他汀诱发肌病的可能，罕见情况下，促进致命性横纹肌溶解（伴发肌球蛋白尿和肾衰）。根据理论上和一些临床试验资料来看，两种不经过细胞色素P450 3A4代谢的他汀（氟伐他汀和普伐他汀）当与其他药物合用时，似乎诱发肌病的可能性小。有人建议，冠心病预防，当考虑联合应用降脂药物时应予首选。但是，ACC/AHA发布的关于临床使用他汀安全性的建议指出，目前市场上**的五类他汀辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀的安全性相似。临床常用他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。1.洛伐他汀 商品名有美降之、洛华宁、洛特、洛之特，中药血脂康的主要成份也是洛伐他汀。常用剂量10?80mg/d，每晚服用。空军/得州冠状动脉粥样硬化预防研究 （AFCAPS/TEXCAPS）是冠心病一级预防研究，服用洛伐他汀20?40mg/d,平均随访5.2年，显著降低胆固醇水平，减少主要冠心病事件危险性达37%和心肌梗死危险性40%。副作用少见，偶有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、皮疹和视力模糊等。还可出现肝功能异常，肌酸磷酸肌酶升高。偶可出现肌炎。2.辛伐他汀 又名舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之。早先用量是2.5mg/d，此后剂量逐渐增为5～10mg/d，目前起始量是20mg/d。北欧辛伐他汀生存研究（4S）显示辛伐他汀在显著降低胆固醇的同时，明显减少总死亡和冠心病死亡的危险性。心脏保护研究（HPS）证实，对于冠心病或心血管病高危患者，辛伐他汀40mg/d降低LDL-C平均37%，冠心病事件、中风危险性和总死亡率分别降低24%、27%和12%。并且患者的耐受性良好。辛伐他汀不良反应少见，包括消化道症状如便秘、腹痛、腹胀、恶心和消化不良。可引起血清转氨酶轻度升高，但较少见。少数患者（5%）可出现CK一过性轻度升高，但无临床意义。极少数发生肌炎，伴或不伴血清CK升高，一般为自限性。3.普伐他汀 商品名为普拉固，美百乐镇，剂量范围10?80mg/d，晚顿服。普伐他汀多国研究、冠状动脉粥样病变消退研究（REGRESS）、西苏格兰冠心病预防研究 （WOSCOPS）、胆固醇和冠心病复发事件试验（CARE）、普法他汀对缺血性心脏病的长期干预（LIPID）均证实普伐他汀显著降低血清胆固醇水平，以及明显减少冠心病死亡率和致残率。普伐他汀对老龄高危患者的前瞻性研究(PROSPER)旨在探讨普伐他汀在老年高危患者的疗效和安全性,是随机化对照试验。结果显示普伐他汀降低LDL-C-34%, 减少主要终点事件15%，冠脉死亡和非致死性心肌梗死危险降低19%，冠心病死亡减少24%。TIA事件减少25%,但卒中危险性不受影响。主要不良反应为肝脏转氨酶升高，并且与剂量有关，未见永久性肝损害报道。可出现肌病，CK也可明显升高。服用普伐他汀应监测转氨酶。4.氟伐他汀 来自3000余例服用氟伐他的高胆固醇血症患者(对照和无对照临床研究)资料表明每日剂量20~80mg明显降低TC和LDL-C水平，并呈剂量依赖性，而且长期治疗仍能保持这种效果。同时也观察到HDL-C小幅度增加。推荐起始用量是每天20和40mg，一旦需要进一步降低LDL-C剂量可增至40mg bid，联用消胆胺、纤维芳酸衍生物（苯扎贝特）和消胆胺或烟酸，能增强降脂效果。继发性血脂紊乱患者服用氟伐他汀同样显示有意义降脂效应。此外，氟伐他汀安全地减缓冠脉粥样硬化的进展，改善冠脉灌注和减少CHD（合并原发性高胆固醇血症