血透室感染案例.pptVIP

血液透析感染汇总事件 一、卫生部通报山西省2所医院血液透析感染 丙肝事件 2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。 　　经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。 　　卫生部通报指出，经现场检查发现，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要问题包括：缺失有关规章制度；重复使用一次性血液透析器；存在诸多交叉感染的隐患。 　　山西省卫生厅、太原市卫生局已于2009年3月3日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。 二、安徽霍山县医院血液透析致30余人患丙肝 中广网2009年12月7日报道 据中国之声《央广新闻》