“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用附录祛湿法的组方遣药规律.ppt

湿热传入中焦，往往湿渐化热而呈湿热并重之象，仍须采用分消走泄法，使三焦湿热分道而消。其证候类型又有湿热弥漫与湿热胶着的区别，所以吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》制杏仁滑石汤与黄芩滑石汤二方。《温病条辨·中焦篇》第42条说：“暑温、伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热，呕恶，烦渴，自利，汗出， 溺短者，杏仁滑石汤主之。”杏仁滑石汤的方剂组成是： 杏仁三钱 滑石三钱 黄芩二钱 橘红一钱五分 黄连一钱 郁金二钱 通草一钱 厚朴二钱 半夏三钱 “暑温、伏暑”属湿热为患，由文中“三焦均受”可以看出，本条是讲湿热邪气以中焦为中心而弥漫三焦的证候。吴氏对这条所述证候及所用方剂 在条下的“分注”中分析说：“舌白，胸痞，自利，呕恶，湿为之也。潮热，烦渴，汗出，溺短，热为之也。热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治，故以杏仁、滑石、通草先宣肺气，由肺达膀胱以利湿。厚朴苦温而泄湿满。芩、连清里而止湿热之利。郁金芳香走窍而开闭结。橘、半强胃而宣湿化痰，以止呕恶。 俾三焦混处之邪，各得分解矣。”由吴氏的分析可以看出，这个方剂的作用，也是以开上、畅中、渗下的药物而达到分消走泄的目的，其与三仁汤的不同，在于三仁汤以祛湿为主而其剂偏温；本方祛湿与泄热并重，所以用寒凉的黄芩、黄连、郁金。 中焦湿热胶着的证候，是湿热交混而成胶结难解之势。吴鞠通在《温病 条辨·中焦篇》第63条说：“脉缓，身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表、攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”黄芩滑石汤的方剂组成是： 黄芩三钱 滑石三钱 茯苓皮三钱 大腹皮二钱 白蔻仁一钱 通草一钱 猪苓三钱 这个证候诊为湿热胶着的主要依据是“汗出热解，继而复热” 。吴氏在本条“分注”中分析其机理说：“若系中风，汗出则身痛解而热不作矣。今继而复热者，乃湿热相争之汗，湿属阴邪，其气留连,不能因汗而退,故继而复热。”从临床实践来看，笔者认为，吴氏所说的“汗出热解”，应当是汗出热减。也就是说，湿热蕴蒸，热蒸湿动，则湿邪出表而为汗。因其汗是湿邪 所化，所以量少而粘。因为有汗出，其热势可稍减，但并不能尽解，内蕴的湿热仍然胶着而不为汗衰，所以继而复热。因为湿热胶着不是单纯祛湿或清热所能治，所以用分消走泄法，从湿中泄热，正如吴氏在本条“分注”中所说：“湿热两伤，不可偏治，故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热。蔻仁、猪苓宣湿邪之正。再加腹皮、 通草，共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。” 黄芩滑石汤与杏仁滑石汤中都有黄芩、滑石、通草，但杏仁滑石汤又用杏仁与大队辛开苦降之品，开上、畅中、渗下并重，以分消三焦弥漫之湿热；而黄芩滑石汤中则多用利湿行气之品，“共成宣气利小便之功”，使湿热从小便而驱，以解中焦胶结之邪。 由吴氏组方用药的特点来看，他治三焦湿热证，常把杏仁、滑石、通草共用，以杏仁开上焦，滑石利下窍，通草通利三焦水道。可以说，这种配伍方法，也是分消走泄法在用药上的又一体现。 除三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤外，在《温病条辨》中还有诸多方剂，如茯苓皮汤，一、二、三加减 正气散，薏苡竹叶散等，都是分消走泄法在湿热病治疗中的具体运用。 综上所述，在张仲景《伤寒论》创立小柴胡汤作为和解少阳法代表方剂的基础上，叶天士又提出“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法”的学术思想，开创了用分消走泄法治疗三焦湿热病证的风气之先，俞根初、吴鞠通等诸家继其后又在临床治疗方药上 颇多发挥。应当说，这些前辈学者都是在熟读经典的基础上又有所发扬，他们的继承创新精神给我们树立了良好的典范。究其实，在临床实践中，分消走泄法不仅适用于外感湿热病的治疗，举凡内伤杂病中的痰饮水湿类疾患都可以宗其法而变通应用。因此，如何“随证变法”以提高临床疗效，是我们今后应当努力研究的课题之一。 附：祛湿法的组方遣药规律 在湿热病的发展过程中，因为湿热邪气所在的中心部位不同，所以分为上焦湿热证、中焦湿热证、下焦湿热证三个阶段，其治疗也必须针对不同部位而组方遣药。湿热病的中心部位虽然有上、中、下三焦之分，但因热蒸湿动，往往又容易呈弥漫三焦之势，所以治疗又须兼顾三焦。湿热病是由湿与热两种邪气致病，因其湿与热的比重不同，所以湿热病有湿重于 热、湿热并重、热重于湿三种证候类型，其治疗，也有偏重于祛湿与偏重于清热的差别。湿邪易困阻脾胃，因而治疗中健脾醒胃的药物也