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老年终末期肾衰竭患者血液透析Hemodialysis in Elderly ESRD Patients 上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科 蒋更如 2009-12-9 老年人 我国老年人权益保障法第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁 国际上发达国家老年人的年龄起点标准是65周岁，发展中国家为60周岁 老年血液透析患者 首次血液透析时年龄超过60周岁的终末期肾衰竭患者 长期维持性血液透析患者，年龄已超过60周岁，仍然在进行血液透析治疗 血液透析患者老龄化 上海市2005年全年新增血液透析病人3872例，平均年龄59.2岁 上海市截至2005年12月31日仍在血液透析的病人为4556例，平均年龄59.6岁 血液透析患者老龄化 新华医院肾内科首次进行HD时年龄超过60周岁的ESRD患者占同期维持性血液透析患者的58% 美国、日本和欧洲资料表明,1989年MHD患者中老年人占30%,目前老年人已占总数的50% 血液透析患者老龄化 血液透析患者老龄化 老年ESRD病因 糖尿病肾病 高血压肾病 梗阻性肾病 肾小球肾炎 多囊肾 老年血液透析患者特点 个体差异大 开始肾替代治疗晚 合并症和并发症多 生存率低 老年血液透析 血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性 血液透析时机 根据血肌酐水平选择血液透析时机对老年ESRD患者并不合适 依据C-G公式，MDRD或MDRD简化公式计算Ccr或GFR，核素测定GFR选择开始血液透析时机 血液透析时机 严重或极度营养不良，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒，严重肾性贫血，高度浮肿等临床情况，宜尽早血液透析治疗 血液透析时机 应仔细寻找并纠正加重或恶化肾功能的临床情况，只有终末期肾衰竭患者才需维持性血液透析治疗 老年血液透析 血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性 血管通路选择 自体动静脉内瘘仍为首选 建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难 年龄大 合并症多 外周血管病变 颈内静脉、锁骨下静脉长期留置导管，人造血管植入 血管通路选择 人造血管植入，如血流量过大，可诱发/加重心力衰竭 无证据表明自体动静脉内瘘、长期留置导管对心血管功能有影响 临床上碰到自体动静脉内瘘、腹透置管术后多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免 血管通路选择 老年血液透析 血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性 抗凝方法选择 与其他人群无区别 建议选用低分子肝素 合并心脑血管疾病 存在高脂血症 潜在的消化道出血 骨质疏松 老年血液透析 血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性 透析过程中低血压 老年ESRD患者血液透析过程中低血压发生率20%～30%，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者 发生原因 血浆再充盈率低：透析过程中，血容量维持有懒于组织间隙水分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低 干体重设置不当，过多超滤脱水 超滤量过大，透析间期病人体重增长过多，透析时间短，单位时间液体清除率↑，液体再充盈不能适应 低蛋白水平 透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压↓ 透析过程中低血压 老年人外周血管阻力改变敏感 醋酸盐透析液扩张血管 透析液温度改变：较高温度，使血管扩张. 透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力↓ 老年人自主神经病变：不易维持血压. 心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不能通过心肌收缩力来维持心博量 透析过程中低血压 血管活性物质变化 NO水平↑：对NO合成抑制下降有关 胰岛素水平↑：不能证实有血管扩张作用，可能与NO相互作用导致血管扩张 精氨酸加压素↓ 透析过程中低血压 处理 客观方法确定干体重 超滤要适当，一般血容量下降不超过10%-15% 避免使用低钠透析液 避免使用醋酸盐透析液 透析中发生进食有关低血压者不要进食 低温透析，可减少低血压发生 血液滤过，适应心血管不稳定者 屡发低血压可给于NO抑制剂(Methylene blue) 老年血液透析 血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性 猝 死!!! Dialysis patients are at high risk for all cause death Dialysis patients have a 10 to 20 times greater incidence of cardiac-related death compared to the gen