B受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识.ppt

?受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识 The Nobel Price  1988年 Sir James Black 因此而获得诺贝尔医学生理学奖 ?-阻滞剂在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用 β受体阻滞剂作用贯穿心血管疾病进展 目 录 ?受体阻滞剂的药理作用 ?受体阻滞剂应用情况 ?受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛(SA) 不稳定性心绞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI) ST抬高心肌梗死(STEMI) ?受体阻滞剂临床应用的选择 肾上腺素能受体亚型的分布与效应（ Cruickshank JM. Eur Heart J 2000, 21(5):354-64 ） ?-受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的 ?1 - 受体阻滞剂（metoprolol bisoprolol atenolol ）选择性为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。但有些β阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻断β肾上腺素能受体 - 非心脏选择性的 ? - 受体阻滞(propranolol sotalol )竞争性阻断β1和β2肾上腺素能受体 - 兼有? 、? - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)具有外周扩血管活性，介导机制为阻断α1肾上腺素能受体或激活β2肾上腺素能受体或与肾上腺素能受体无关的机制（如布新洛尔、萘比洛尔） β阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性 脂溶性β阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（首过效应），口服生物利用度低（10%～30%），半衰期短(1-5h)，当肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统，中枢不良反应多,肾功损害不需间量 水溶性β阻滞剂（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障中枢不良反应少，当肾小球滤过率下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长 (6-21h) 水酯双溶性β阻滞剂（如比索洛尔）胃肠道吸收率90%以上，首过效应10%以下，口服生物利用度高（80%～90% 2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病的声明---不同β受体阻滞剂差别很大 ?-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 - 心脏选择性（?1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA β阻滞剂：有效改善心肌缺血 ?1选择性受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞?1受体 不良反应更少见 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小 目 录 ?受体阻滞剂的药理作用 ?受体阻滞剂应用情况 ?受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛(SA) 不稳定性心绞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI) ST抬高心肌梗死(STEMI) ?受体阻滞剂临床应用的选择 冠心病使用情况 1998年对全国县级和县级以上有代表性医院的问卷调查结果表明，AMI急性期β阻滞剂使用率仅43.0%；50.0%医师是在入院后数日，甚至1～2周后才开始用β阻滞剂。15.0%医师认为AMI用β阻滞剂无效甚至有害。AMI出院后的二级预防用药中，β阻滞剂使用率仅35.3%。 2005年对我国12家3级甲等医院急性冠状动脉综合征（ACS）所做的调查，结果发现在住院的ST段抬高MI患者中，β阻滞剂使用为62.7%～74.5%，而非ST段抬高MI和不稳定性心绞痛患者中，使用率分别为80%和65.0%～70.0。 包括许多社区医院的我国GRACE调查（2001年）中ST段抬高MI患者的β阻滞剂使用率为81.0%，在规模较小的社区医院中β阻滞剂使用率为62.7%～74.5%，显然不及国外的社区医院。 心力衰竭 2000年心功能Ⅱ、Ⅲ级患者β阻滞剂使用率仅为26.3%，虽较20世纪80和90年代显著增长，使用仍不够 2002年对上海12家医院1980、1990和2000年3个时间断的住院HF患者作回顾性调查表明，β阻滞剂的使用率都很低，分别为6.8%，5.7%和25.0% 2006年对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF患者β阻滞剂使用率仅40.0%，而达到目标剂量的使用率只有1.0% 边远地区基层医院目标剂量β阻滞剂使用率几乎为零 高血