瓣膜性心脏病.ppt

瓣膜性心脏病：主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解； 近年来神经内分泌拮抗剂：如ACEI、β-blocker、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗CHF取得了重大进展，可以显著降低病死率并改善长期预后； 但是应用这些药物治疗CHF的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入； 因此，没有证据表明上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率； 目前国内外较一致的意见是： 所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHAⅡ级及以上)、重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜或修复瓣膜； 有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率； 有症状的二尖瓣狭窄(MS)和主动脉瓣狭窄(AS)应考虑手术； 有症状的二尖瓣关闭不全（MR)和主动脉瓣关闭不全(AR)应考虑手术； 有些返流性病变的患者在现症状前也可考虑手术，如左室射血分数降低或心脏明显扩大； 外科治疗包括： 瓣膜的修补术和置换术 单纯MS可采用经皮球囊二尖瓣成形术 在瓣膜病的治疗中用药不当，反而加重病情； 血管扩张剂以及ACEI等具有血管扩张作用的药物，应慎用于瓣膜狭窄者，以免后负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等； MS患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗； 洋地黄类无益于单纯MS伴窦性心率患者，但可以用于快速心室率的心房颤动治疗，控制心室率效果不好时，可加用小剂量的β-blocker； AS患者亦应避免应用β-blocker等负性肌力药物； β-blocker仅适用于心房颤动并快速室率或有窦性心动过速时； 二尖瓣狭窄-MS 病因： 1.风心病； 2.退行性心瓣膜病； 3.先心病； 4.结缔组织病：SLE； 5.多发性骨髓瘤； 二尖瓣狭窄-MS 病理生理： 二尖瓣口面积：4.0-6.0cm2 2.0cm2 轻度狭窄 1.5cm2 中度狭窄 1.0cm2 重度狭窄 肺毛细血管楔压：12-16mmHg； MS病理生理 LA代偿期： 轻度狭窄：LA发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩 瓣口血流量增加； LA失代偿期： 中、重度狭窄：LA压力升高—肺V和肺capi压力增高 肺顺应性降低，出现劳力性呼吸困难； MS病理生理 肺毛压缓慢上升到30mmHg时，血浆科渗出到毛细血管外，且可从淋巴系统运出，不产生急性肺水肿； 肺毛压上升过快过高，血浆及血细胞进入肺泡，发生急性肺水肿； 严重的肺动脉高压，导致RV肥厚扩张，导致RHF； 慢性MS导致LA扩大引起房颤； 单纯MS不累及LV； 二尖瓣狭窄-MS MS患者LV无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗； 内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症； β-blocker仅适用于房颤合并快速心室率或有窦性心动过速； 经皮二尖瓣球囊成形术（PMBV） 仍是重要的治疗手段，适用于： 1.中、重度MS（瓣口面积1.5cm2）患者，瓣膜形态和结构肄PMBV；无左房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全（MR），NYHAⅡ-Ⅳ级，有症状或无症状患者； 2.中、重度MS患者，瓣膜不柔韧且钙化，NYHAⅢ-Ⅳ级，不适宜手术或手术高危者； 二尖瓣狭窄外科治疗的指证： 1.如二尖瓣显著钙化、纤维化或瓣下结构融合，不宜做PMBV；或因左房血栓、重度MR、PMBV禁忌症时，可考虑外科治疗，应尽可能做瓣膜修补术；但伴中、重度MR者，需做二尖瓣瓣膜置换术； 2.重度MS（瓣口面积1.0cm2）.重度肺动脉高压（60mmHg）、NYHAⅠ-Ⅱ级患者，不能做PMBV或手术修补者，需做二尖瓣瓣膜置换术； 二尖瓣脱垂 二尖瓣脱垂不伴有MR时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止血栓； β-blocker可应用于二尖瓣脱垂患者伴心悸、心动过速或伴交感神经兴奋性增加的症状以及有胸痛、忧虑的患者； 二尖瓣关闭不全-MR 病因： 1.风湿性心脏病、心内膜炎； 2.CHD、HF、MI等； 3.瓣环钙化：老年人常见的退行性变； 4.先天性发育异常； 5.结缔组织病：SLE； 二尖瓣关闭不全-MR 病理生理： 慢性二尖瓣返流—LV舒张末容积增大，心肌代偿性离心性扩大和肥厚，LV可维持正常的前向心搏量，故在相当长时间内不出现肺瘀血，无临床症状； 持续严重的过度负荷，LV舒张末压及左房压明显升上升，肺瘀血出现，肺动脉高压及心衰； 急性二尖瓣返流—LV血流返流