第三章 社会医疗保险基金管理.pptxVIP

第三章 社会医疗保险基金管理 第一节 社会医疗保险基金概述 一、社会医疗保险基金(funds of social medical insurance)的概念 1.定义 社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。 社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。 ;; 二、社会医疗保险基金的特征 强制性 互助共济性 公益福利性（如何实现自我控制，减少浪费？） 给付的社会性 运行的自我平衡性 思考与讨论： 社会医疗保险制度的可持续发展需要解决过度医疗、诱导医疗和医患合谋等问题。;;第二节 社会医疗保险基金的筹集;;;第三节 社会医疗保险基金筹集模式;;;;;;;;;;第四节 影响社会医疗保险基金筹集的因素;;相关数据：;;;;第五节 社会医疗保险基金的分配和使用;;;;第六节 社会医疗保险基金的支付;一、需方的费用支付;（一）扣除保险-起付线 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。;;;;（二）共付保险 共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。 ;;;D;关键即难点：;存在的问题：;（三）限额保险-封顶线 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。 与扣除保险相反的费用分担方式;;优点：;存在问题：;（四）混合保险 混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。 对费用控制力度较强。;;医疗费用;案例： 一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。 单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共337.50元。 社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。 ;计算步骤：;2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付， 个人自付一：18700×9％＝1683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付1683×50%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元, 单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.50×90%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元;1.医疗保险费用偿付 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。;传统偿付方式 ;医疗保险费用偿付的三角经济关系;2.医疗保险费用偿付 （1）按服务项目支付 （2）按人头付费制 （3）总额预算制 （4）按病种付费制（DRGS） （5）按定额付费;（1）按服务项目支付(fee-for-service) 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制) 公费医疗、劳保医疗的报销制度;特点：;（2）按人头付费制 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。 医院收入与服务人数成正比。 ;特点：;（3）总额预算制 总额预算制(global budget)，是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。(亏损部分医院自付) ;特点：; （4）按病种付费制（DRGS） 按病种付费(diagnosis related groups, DRGs) 即根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。;;;（5）按定额付费 也称按服务单元付费(flat rate)，是指按预先规定的住院床日费用