循证解读高伴切糖患者降压药物的选择.ppt

循证解读——高伴糖患者降压药物的选择 2013年中华医学会糖尿病学分会明确指出：蛋白尿和血压是糖尿病综合管理重要的两大环节 中华糖尿病杂志.2014.6(7)：447-498 指标 目标值 血糖（mmol/L） 空腹 4.4-7.0 非空腹 10 糖化血红蛋白（%） ＜7.0 血压(mmHg) ＜140/80 总胆固醇（mmol/L） 男性 ＞1.0 女性 ＞1.3 甘油三酯（mmol/L） ＜1.7 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 未合并冠心病 ＜2.6 合并冠心病 ＜1.8 体质指数（kg/m2) ＜24.0 尿白蛋白/肌酐比值[mg/mmol(mg/g)] 男性 ＜2.5(22.0) 女性 ＜3.5(31.0) 尿白蛋白排泄率[mg/mmol(mg/g)] ＜20.0(30.0) 主动有氧活动（min/周） ≥150.0 中国2型糖尿病综合控制目标 各学科权威指南均推荐将ARB作为糖尿病患者高血压和蛋白尿管理的首选用药之一 指南 时间 人群 起始药物选择 2015 糖尿病 ARB/ACEI 2013 糖尿病 ARB/ACEI 2013 糖尿病 ARB/ACEI Diabetes Care.2015 Jan;38(Supplement 1)S1-S93. Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. Hackam DG et al.Can J Cardiol. 2013 May;29(5):528-42. 一项真实世界研究纳入接受降压治疗≥9个月的患者共170000例，随访4年， 旨在对比ARB与非ARB降压药物对患者的血压达标率和心血管事件发生率的作用。 真实世界研究提示，并非所有ARB都拥有相同获益 Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203 P0.02 P0.02 指南在药品种类层面上的推荐，可能无法完全满足真实世界情况的改善 指南推荐 基于循证 Volpe M, et al.J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7. Bramlage P,et al. Expert Opin Pharmacother. 2010 Mar;11(4):521-35. 独立危险因素管理时代 多因素整合管理时代 整体临床事件下降时代 循证医学时代，临床用药决策应基于患者临床特征、循证证据等多方面考虑 专业决策 循证证据 患者临床特征 患者偏好 Haynes RB, et al. BMJ. 2002 Jun 8;324(7350):1350. 美国内分泌学会指出：糖尿病患者降压药的选择应考虑特定临床情况 糖尿病患者降压药物选择应考虑到特定情况，如： 蛋白尿 我国II型糖尿病患者微量蛋白尿比例高达43%2 心衰 2014柳叶刀研究显示：心衰是2型糖尿病患者最常见的首发心血管疾病之一，高达14.1%3 可能的代谢相关副作用 我国流调显示，95%的2型糖尿病患者伴随其他的代谢异常，56.7%的患者合并代谢综合征4 … … Handelsman Y et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.. 中华内科杂志，2007,46(3): 184-188. Shah AD, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Feb;3(2):105-13. 马娜敏, 等. 首都医科大学学报. 2014, 35(1): 56-59. 基于糖尿病患者管理需求，解读循证证据，助力临床干预 蛋白尿——降低蛋白尿，延缓肾病发生与发展 代谢相关副作用——避免恶化患者代谢紊乱，纠正脂、糖代谢，控制炎性反应等状态 心衰——逆转左心室肥大，降低心血管事件风险 截至2014，厄贝沙坦是唯一拥有降低微量蛋白尿（IRMA2）和大量蛋白尿（IDNT）高质量证据的ARB Galle J.Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008 Jul;5 Suppl 1:S36-43. Mercier K, et al. Prim Care. 2014 Dec;41(4):765-78. 研究 随访时间 治疗药物 首要终点 2型糖尿病伴微量蛋白尿患者 IRMA II （n=590) 2年 厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg或安慰剂 微量蛋白尿 MARVAL (n=332) 24周 缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg 微量蛋白尿 2型糖尿病伴大量蛋白尿或GFR减少患者 RENAAL (n=1513) 3.4年 氯沙