液体管理：怎 么才是最 好.pptVIP

严重脓毒症 严重脓毒症是脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍。 病理生理定义为：感染所致的组织低灌注，氧供和氧耗失衡，各脏器细胞缺血缺氧、损伤、水肿乃至凋亡。 因此从病理生理角度讲：严重脓毒症液体管理的目标是恢复或维持组织细胞的有效灌注和氧供，恢复细胞功能。 严重脓毒症 脓毒症 + 急性器官功能不全 ?低氧血症（PaO2/FiO2300） ?急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl ?凝血异常（INR1.5或APTT60秒）,血小板减少症（血小板计数100000/μL） ?腹胀（无肠鸣音） ?高胆红质血症（总胆红质4mg/L,或 70mmol/L） ?低血压（SB90mmHg；MAP70mmHg，或成人SB下降40mmHg ） ?混合静脉血氧饱和度70% ?心排指数3.5L/min/m2 ?高乳酸血症（3mmol/L） ?毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 严重脓毒症液体管理存在争议 2004指南VS2008指南VS2012指南 晶体vs白蛋白vs羟乙基淀粉 目标MAP高vs低 “湿vs干” EGDT始终是脓毒症治疗指南的核心 中国8个ICU的314例严重全身性感染患者，EGDT治疗28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001) 脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性 研究对象是212例脓毒症休克合并ALI患者 早期充分的液体复苏定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏 后期保守液体管理（CLFM）的定义是在感染性休克发病后7天内至少连续2天的液体负平衡 液体潴留加重肾功能损伤 大量液体复苏能够减轻级联反应，但是不能终止发展为AKI的风险。血流动力学稳定后，进一步液体复苏还要考虑肾外器官，如果不能进一步改善肾脏功能或者氧合功能恶化，应避免持续的大量输液。因为AKI发病是多因素的，如何评估液体复苏在阻止AKI的作用很难，目前没有很好的容量状态精确评估技术，也缺乏肾血流量的检测方法。液体不足会使重要器官包括肾脏发生低灌注的风险，而过量的液体复苏会导致肺水肿，可能需要机械通气 液体正平衡的ARF患者预后不佳 限制性液体复苏不增加AKI的发生率 Sepsis?in European intensive care units: results of the SOAP study 2006年，Vincent领导进行的SOAP研究显示，脓毒症发病72小时内累计液体正平衡是影响病死率的重要的、独立的危险因素，累计液体平衡每增加1000 ml，病死率增加约10% 感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系 感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系 脓毒血症液体复苏第一个3小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究 总 结 ★严重脓毒症液体管理的目标是恢复或维持组织细胞的有效灌注和氧供，恢复细胞功能。但组织、细胞水平的检测困难。 ★EGDT目前仍然有现实意义 ★液体复苏应该关注不同的阶段 ★多与少？适当最好，平衡最好 N Engl J Med 2006；354：2546-2575 2011年一项研究：132例脓毒性休克患者按照确诊后2小时内液体入量的中位数（4.01±3.50）L为界分成两 组。两组患者在30天、90天和365天的病死率均无统计学差异（P=0.36、0.86、0.38） 张 丽， 席修明， 姜 利. 首都医科大学附属复兴医院 I CU，首 都医 科大学学报 张 丽， 席修明， 姜 利. 首都医科大学附属复兴医院 I CU，首 都医 科大学学报 脓毒血症液体复苏第一个3小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究 研究对象是2007年7月至2009年12月收入ICU的严重脓毒血症/脓毒性休克的成人。采用多元回归模型对发病6小时内脓毒血症患者的年龄、入院体重、序列器官衰竭评分、APACHE评分和总液体量进行了调整。存活病人与死亡病人第一个3小时内补液平均数之比是2085ml（940-4080）：1600ml（600-3010），p=0.007。后3个小时比较，平均数之比是660ml (290-1485) ：800ml （360-1680），p = 0.09。 结论：早期液体复苏（第一个3小时内）可使严重脓毒血症/脓毒性休克患者更多存活 ★针对早期目标治疗（EGDT）的ProCESS研究 ★针对重症感染液体复苏中白蛋白效应的ALBIOS研究 ★感染性休克不同血压目标治疗疗效的SEPSISPAM研究， 可惜的是，上述三项研究均为阴性结论。 The Process Trial — A New Era of Sep