糖尿病人围手术期处治 段红伟.pptVIP

糖尿病人围手术期血糖处治 山西平顺 段红伟 糖尿病人围手术期血糖处治 概念 糖尿病：是一种在遗传和环境因素长期共同作用下，由于胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的渐进性葡萄糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢发生紊乱的临床综合征，以高血糖为主要标志 高血糖：即血糖值高于正常范围；空腹血糖的正常值为＜6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L，逾此范围即高血糖；高血糖又分糖尿病前期和糖尿病 糖耐量：即人体对葡萄糖的耐受能力，临床对疑似糖尿病者行糖耐量试验 糖尿病人围手术期血糖处治 糖耐量试验（OGTT）： 口服法：①试验前日晚餐后至测试日晨禁饮食；②测试前抽验空腹血糖（2ml静脉血）；③无水葡萄糖75g，加水200 ～300ml，3～5分钟内喝完；④分别取30分钟、1小时、2小时及3小时静脉血2ml送检（最好同时测尿糖） 静脉法：50%葡萄糖50ml静注，检测方法同前 结果判断：30分钟到1小时血糖迅速上升，若2小时血糖不能恢复正常，且尿糖阳性，则为糖耐量异常 注意事项：试验前应正常饮食，进食少者，试验前碳水化合物≮150g 糖尿病人围手术期血糖处治 糖尿病前期及糖尿病：按照世界统一标准， 糖尿病前期：当空腹血糖＞6.1mmol/L，或餐后血糖＞6.1 mmol/L时，称为高血糖，高血糖并非糖尿病；临床上把空腹血糖介于6.1～7.0mmol/L，餐后介于7.8～11.1mmol/L之间者称为糖尿病前期，或糖耐量减低。存在胰岛素抵抗、神经内分泌因素、肠道及肾脏吸收过多，不可轻视 糖尿病：按照世界统一标准，当空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后血糖≥11.0mmol/L时，即可诊断为糖尿病；对没有症状者，需在不同状况下两次及以上达标方可诊断；孕妇标准则为空腹＞5.1mmol/L，餐后1小时＞10.mmol/L、2小时＞8.5mmol/L 糖尿病人围手术期血糖处治 高血糖对机体代谢的的影响 正常情况下，血糖代谢在肝脏、胰腺和外周组织内进行，并通过对葡萄糖的吸收、糖原合成与分解、胰岛素及胰高血糖素的调节，使血糖处于动态平衡状态 应激情形下（创伤、手术与麻醉、重症感染等），神经内分泌系统发生应激反应，肾上腺素、胰高血糖素、甲状腺素、皮质激素、生长激素以及炎症因子（白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α等）释放增多，使机体产生胰岛素抵抗，减少外周组织对血糖的利用，干扰损伤胰岛素分泌，导致血糖升高；应激状态下糖尿病人的血糖升高更明显 糖尿病人围手术期血糖处治 高血糖对机体代谢的影响 高血糖对机体代谢的影响是多方面的 高血糖促进炎症因子的产生，一起一系列有害反应：毛细血管基底膜增厚、血管渗漏、毛细血管无灌注、细胞吞噬功能及免疫力受损、氧化应激、脂质代谢异常、血管舒缩功能紊乱（主要表现为收缩功能下降）、血小板黏附能力增强及凝血因子浓度增加等 上述病理变化会导致住院病人死亡率增加，术后感染风险增高，住院天数和费用相应增加 将血糖控制在适当水平，对手术病人极为有益 糖尿病人围手术期血糖处治 围手术期高血糖处治的意义 生活水平的提高、饮食结构的改变、肥胖（超重）病人的增加，使得围手术期病人血糖升高呈增高趋势 血糖升高，有手术本身应激所致，亦有未被发现的糖尿病人，更主要的是糖尿病人手术时血糖控制欠佳 不同的手术，对饮食、胃肠道功能的影响各异，有的手术可能影响糖的吸收；围手术期输液治疗、营养支持等均可使血糖水平升高；血糖升高极易导致脱水电解质紊乱、创口迟延愈合或感染 对于应激性血糖升高的诊断标准，目前尚无统一的认识，其中不除外糖尿病首发 糖尿病人围手术期血糖处治 围手术期高血糖处治的意义 大中型手术，尤其需要禁食的手术，病人血糖升高或波动更需严格监测与控制 围手术期间血糖控制不佳，对于 1型糖尿病人极易导致酮症发生； 2型糖尿病人更易发生血糖升高，影响手术伤口愈合及全面恢复 即使既往没有糖尿病，也能因血糖升高影响机体的反应，进而影响手术结局 糖尿病人围手术期血糖控制水平，直接影响各科手术治疗的结局与水平 糖尿病人围手术期血糖处治 血糖控制目标 围手术期血糖管理目标因人、因病、因手术类型不同等情况而各异；各国发布指南亦不统一 术前血糖水平＞11.1mmol/L者，与其术后深部感染有关 2009年，美国内分泌协会发布指南中指出，住院非危重症病人空腹血糖＜ 7.8mmol/L，随机血糖＜ 10.0mmol/L，危重病人控制在7.8～ 10.0mmol/L；不主张＜ 6.1mmol/L，或＞10.0mmol/L 2012年，英国国家医疗服务体系（NHS）指出，毛细血管末梢血糖6.0～10.0mmol/L，可4.0 ～ 10.0mmol/L，但应避免血糖大范围波动 糖尿病人围手术期血糖处治 血糖控制目标 2013年，美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准执行纲要：住院后已使用胰岛素治疗