医技科室医疗质量考核评分标准.doc

PAGE 2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分 医疗质量组 织与管理 15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度,有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本,科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）,有工作制度、有年度工作计划、年终有总结,有考核、奖惩办法并考核到人。 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。科室无医疗质量管理制度和科室工作制度扣2分，无各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本扣2分，科室无质量管理方案（有目标、质量标准措施）扣2分，无工作制度、无年度工作计划、年终有总结扣2分，无考核、奖惩办法并考核到人扣2分。 技术操作规范 10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。 无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作 10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医 疗 规 章 制 度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度 10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理 10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性 10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。 现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理检查病例2例（或根据反馈/投诉意见），以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。 报 告 单 质 量 报告审核签发 5 报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发，报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。 抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。 报告准确率 5 检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。 根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未及时报告并登记扣2分/份。 除检验科外的其他医技科室考核：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。 抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏诊不得分。 培 训 5 科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。 查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。 继续教育 5 参学率100％ 每降低1个百分点扣0.5分 科别： 总分： 检查人员： 检查日期： 注：1、根据考核评分标准，每季度进行一次全院临床、医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩， 并作为年终科室各项先进工作评比的主