《伪膜性肠炎》-课件设计（公开）.pptVIP

万古霉素与伪膜性肠炎 2009年2月 定 义 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis, PMC）是一种主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症，多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调难辨梭状芽胞杆菌（clostridium difficile, CD）大量繁殖，产生毒素而致病 病 因 ? 多发生于应用广谱抗生素后（除万古霉素外，几乎所有的抗生素均可导致抗生素相关的PMC，其中以氨苄青霉素、氯林可霉素、头孢菌素等最常见，近来由喹诺酮类药引起的也较多见。联合使用抗生素比单一使用抗生素发生此病几率更高 ） ? 老年人、重病患者、免疫力低下以及外科大手术后等 发病机制 抗生素引起肠道菌群相互遏制机制的紊乱，使CD迅速繁殖并产生毒素而致病。CD为厌氧革兰阳性杆菌，主要产生肠毒素和细胞毒素。肠毒素是主要的致病因子，通过激活巨噬细胞、肥大细胞及其后的中性粒细胞，释放强效的炎症递质和细胞因子，引起局部黏膜血管通透性增加，黏液分泌，炎性细胞浸润、出血及绒毛损害，甚至黏膜坏死。细胞毒素在肠毒素的基础上有可能直接到达肠壁肌层作用平滑肌致肠运动功能紊乱，加重黏膜损害 病理表现 主要侵犯直肠、乙状结肠，呈连续性分布，严重者可累及全结肠及远端小肠。大体见肠黏膜充血水肿、凝固性坏死，覆有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫米到30mm不等。严重者伪膜可融合成片，并可见到伪膜脱落的大、小裸露区，伪膜界限分明，周边黏膜相对正常。镜下见伪膜由纤维素、中性粒细胞、单核细胞、黏蛋白及坏死细胞碎屑组成。黏膜固有层见中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死。黏膜下层增厚伴血管扩张、充血及微血栓形成 临床特点 ? 多发生于大于50岁人群，女性多于男性 ? 患者多有胃肠手术或其他严重疾病史，并在近期内用抗生素，尤其是广谱抗生素 ? 多见于抗生素治疗4～10天内或在停用抗生素后1～2周内 ? 腹泻是最主要的症状，轻者大便2~3次/d，停抗生素后自愈；重者有大量水样泻，30次/d，部分患者可排出斑块状伪膜 ? 常伴腹痛，多在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等。重者可出现水电解质紊乱、低蛋白血症、中毒性及低血容量性休克的表现 诊 断 ? 血常规可见中性白细胞增多；粪检可见脓细胞，粪普通细菌培养无致病菌，粪厌氧菌培养可见到CD ? 厌氧菌培养、细菌毒素的检测是最可靠的诊断方法，但阳性率低，故对临床指导意义有限 ? 内镜下轻者仅可见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈非特异性肠炎表现；重者可见黏膜散在浅表糜烂，伪膜呈斑点状分布，周边充血；严重病例伪膜呈斑片状或地图状，伪膜不易脱落，部分脱落区可见溃疡形成 。伪膜具有特征性，不失为一种有效的早期诊断方法 治 疗 ? 一旦确诊或高度疑诊应积极治疗。首先应停用抗生素，给予积极的支持疗法。如果高度怀疑该病且病人病情严重，在确诊前可口服甲硝唑或万古霉素作为实验性治疗。确诊后选用甲硝唑或万古霉素，病情重者，可同时静滴甲硝唑和口服万古霉素 ? 万古霉素是治疗PMC最有效的药物，口服不吸收，对肾脏无损害，在肠道内可达到高浓度，不宜静脉给药。一般用法为0.25~ 0.5g，4次/d，连续使用7~10d，治疗48h应有效，4~7d内应恢复正常。重症患者应首选万古霉素治疗。疗程要足，一般需治疗10天左右，过早停药可导致病情复发 ? 恢复正常菌群可选用含嗜酸乳杆菌、双歧杆菌等药物口服 ，有利于改善肠内微生物菌群平衡 ? PMC易复发，复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物，不需要抗生素治疗，多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效 * * *