急腹症临床迅诊断思维.pptxVIP

遇见腹痛 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 起病急，病因杂，病情多变，涉及学科广 尽快作出诊断，防误诊、漏诊，从而改善预后 处理不当最易产生纠纷 症状学经典--腹痛 伴有休克：腹腔内空腔脏器穿孔；实质器官破裂；严重感染；急性腹内器官绞窄；腹外脏器的病变 发病急骤：胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，AMI，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞 右心室衰竭：肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎 急腹症临床 诊断思维及处理程序 情 景 李某，老工人，已婚，51岁。 平时和工友关系不错、经常在一起喝酒。 近几天一直感到上腹部隐痛不适，胃口差，1小时前突发右上腹剧痛并向全腹蔓延，伴恶心呕吐1次，吐出午餐食物。 下午5点由工友们抬到卫生院就诊，您是第一位接诊医生。 接诊的第1个步骤 简单询问病史 检查生命体征：意识（清醒）、血压（90/72 mmHg）、脉搏（105次/分）、呼吸（23次/分） 重点体检：面容（痛苦貌）、面色（苍白）、心肺听诊、腹部视听触扣 思 考 这属于急腹症吗？ 患者处于休克状态吗？ 急腹症定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患” —《外科学》 第6版 接诊的第2个步骤 开放静脉通道 同时抽血查：血常规、生化 放置血压、脉搏、氧饱和度监测仪 吸氧 安置导尿管 思 考 输注什么液体？ 是否与家属进行告知沟通？ 接诊的第3个步骤 补充询问病史：患者、家属、陪诊人员 外伤史 肝炎史 腹部手术史--无 溃疡史--无 腹泻--无 膀胱刺激征、血尿--无 发病诱因--无 （月经史） 全面的体格检查 接诊的第4个步骤 影像学检查 前提：生命体征稳定；或进行床头检查 B超检查 立位腹部X片 化验报告 诊 断 腹腔内出血 失血性休克 肝功能异常 肝脏肿块 原发性肝癌 肝硬化？ 急腹症的诊断原则和要求 “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断） 处 理 沟通告知 内容：诊断及后续的治疗 转上级医院，告知途中风险，患方签字留档，帮助联系救护车 留院治疗，告知不良预后及实际业务水平，患方知情签字 留院治疗 生命体征监测 吸氧 绝对卧床休息 包扎加压腹带，限制腹式呼吸 禁食 输液、输血、输血浆 止血药物 保肝药物 止酸药物 急腹症诊治过程中面临的困惑： 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多个学科 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性 腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 表1 腹痛定位一般规律 成人结构 脊髓节段 腹痛定位 远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰 T5、T6~T8、T9 上腹部、剑突与脐孔之间 小肠、阑尾、右半结肠 T8、T11~L1 脐周 左半结肠、乙状结肠、直肠 T11~L1 小腹部，脐孔与耻骨之间 表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位 内脏器官 感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠 背部 胆囊 肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺 背部 子宫、附件 腹股沟、大腿内侧 膀胱 腹股沟 输尿管、肾盂 腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸 脐部 心脏 肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下 表4 急性腹痛部位与疾病关系 疼痛部位 腹内病变 腹外疾病 上腹痛 中 胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎 右 胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻 右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎 左 急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻 左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎 下腹痛 脐周 肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早) 右下腹 阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕 左下腹 乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕 弥漫