高血压病宽人的麻醉.pptVIP

高血压病人的麻醉 前 言 高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一 临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生. 临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性 围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性 高血压的定义 根据世界卫生组织和中国高血压防治指南（1999年10月）的最新定义，成年人血压140/90mmHg即为高血压 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 高血压引起的疾病 3、高血压心脏病 　高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病 　　主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭 　　高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 　6、高血压危象 　　高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病人分为低危、中危、高危、很高危4级： 低危：男性55岁女性65岁。高血压1级且无其它危险因素。 中危：高血压2级或1～2个危险因素者。 高危：高血压1或2级，兼有≥3种危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组。 最高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压1～3级并有临床相关疾病 高血压病人的术前危险估计 手术部位和种类及估计手术时间 重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制 鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态 麻醉者的技术水平与相应的设备条件 权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性 高血压病人的术前准备和处理 术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg （二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 其降压作用系通过转化酶使血管紧张素II生成减少。常用药为卡托普利，为口服药 ACEI主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。 （三）β受体阻滞剂 其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力，减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的 β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。 （五）血管扩张药 最常用的α2受体拮抗药可乐定 α2受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用 可作为高血压病人良好的麻醉前用药 以协同方式增强全麻药的效应 增强椎管内阿片类药物的镇痛功效 增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用 术前抗高血压药的应用 利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停用 可乐定不消耗肾上腺能递质，突然停药术中可诱发高血压危象 噻嗪类排钾利尿剂长时间服用可导致低钾血症，麻醉中可诱发心律失常 β阻滞剂由于其负性心率和传导作用，与全麻药可发生协同作用，可适当减量 麻醉前准备 术前用药:充分镇静、良好睡眠术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg 术前抗高血压药的应用 术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压不停用抗高血压药（尤其是β-阻滞剂）的重要理由是避免心脏对伤害性刺激的过度反应 高血压病人麻醉方法的选择 全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制