老年多病共存的优化治疗(患教).docVIP

老年多病共存的优化治疗 宁大附院主任医师、本刊主编 王德扬 人到老年，一人多病的情况较为普遍。以高血压、血脂异常、糖 尿病、脂肪肝、高尿酸血症及痛风共存者居多，或再加上老慢支、冠 心病、心律失常、慢性胃炎、慢性肾炎、慢性乙肝，甚至某个脏器肿 瘤等。这些病症之间会互相牵制、互相影响，在医生的正确指导下， 充分了解自己所患病症，分清轻重缓急，合理安排，进行有效的治疗, 并达到最佳控制的目标，同样可以继续成为健康老人（未得过大病患 者）或成功老人（得过某种大病患者）。但遗憾的是，我们在门诊中, 经常见到一些老年患者（尤其是文化程度较低的高龄老人）带着近期 的体检表或检查单及一大包药或药盒（瓶）來就诊，仔细一看其相关 检查报告，总会发现一些指标没有控制好，或是血压、血糖超标，或 是血脂异常，等等；再仔细问服约情况，错服、漏服不在少数；进一 步了解治疗方案，有的欠合理，也有个别不规范，等等。出现这些治 疗不理想情况，原因是多方面的。但大多可以通过医患双方努力，加 强沟通，得以满意解决。下面根据个人临床经验，针对老年多病共存 患者提几点参考： 一、科学就医 首先记住“二个千万不要”，一个是千万不要跟 着广告走，至少是现在各种媒体上的医疗广告大多还不够真实，可信 度不高，个别不负责任的媒体或不正规小报、网站，很可能是虚假的 医疗广告。盲目听信广告误导，不仅受骗上当，而且贻误正规治疗时 间；二是千万不要一有病（急症、重病例外）就上大医院看专家门诊, 目前各大医院，普遍人满为患，即使是专家门诊，也多只能疲于应付, 在短短几分钟时间内很难通过细心倾听和询问，全面了解患者病史， 也难以作全面的物理检查，往往是直接开具化验或影象学检查，然后 依据检测报告下诊断、开处方，根本无法与病人商讨、沟通，更没有 时间作健康教育。可以说，我们现在的人多数专家门诊是“应急门诊”, 显然难以为?个初诊的慢性病患者?次性制订出量身定制的个体化 治疗方案。而初治方案的正确与否，往往会直接影响疗效，甚至是关 系到治疗的成败。所以国家卫计委颁发的“科学就医十大核心信息” 强调“遵从分级诊疗，提倡小病在社区，大病去医院，康复回社区’， 避免肓□去大医院就诊。珥土区医疗（primary care）是病人首（先）选 求（就）医Z处，也是提供连续医疗服务Z处，因而是笫一线医疗 （first-line health care） o社区医疗的全科医生实际上就是我们社区居 民的家庭医生，通过建立健康档案、定期体检及经常的门诊医疗，他 们会比较全面了解和掌握患者病情，从而对诸如高血压、糖尿病等慢 性病、常见病、多发病（慢常多病）的基本医疗会更有针对性和有效性。 目前医保方面又有向其倾斜的优惠政策，所以针对”慢常多病的老年 患者^首选社区医疗实为明智之举。如遇到疗效欠佳或出现病情加重 时，最好由社区医生转诊到其上级医院专科（专家）会诊或诊治，除少 数疑难病需收治住院外，凡可继续门诊治疗的，最好仍将上级医院专 家对治疗方案调整的指导意见带回社区，让社区医生帮助”把关”。 这对多病共存、需要多重药物治疗的老年患者来说，主动让全科医生 作为专科医疗的”把关人” （gate keeper）,町避免顾此失彼，按下葫 芦浮起瓢，从而更好实现优化治疗。如果考虑到自己的家庭医生可能 经验不足，不妨再找位在社区的老专家或老医生咨询，凭着他们的经 验和经历，常会给你带来意外收获。 二、精选治疗措施与治疗方案老年常见慢性病目前均已有国家 版本的临床诊疗指南，作为规范治疗遵循的准则，又有多国相关诊疗 可供参考。例如，高血压与糖尿病，就分别有《中国高血压防治指南》、 《中国高血压基层管理指南》、《中国高血压教育指南》（科普版）、 《老年高血压诊断与治疗中国专家共识》以及《中国2型糖尿病防治 南》、《老年糖尿病诊疗措施专家共识》，其他如《屮国成人血脂异 常防治指南》、《中国脂肪肝防治指南》（科普版）、《高尿酸血症 和痛风治疗中国专家共识》等，这些防治指南或专家共识，反映了国 内外医学研究的重要成果及先进防治经验，是中国医学专家集体智慧 的结晶，对正确制订治疗方案具有重要指导意义。不仅相关医生要认 真学习、充分领会，遵循指南，规范治疗，确保疗效；患者也应学习 和了解这些指南的丄要精神，以便正确认识自己所患的疾病，有助于 与医生沟通，参与制订更适合的个体化治疗措施与治疗方案。 我们在选择治疗措施时务必综合权衡治疗获益与治疗风险。有些 疾病（早期）通过饮食调整、适当运动、心理疏导就解决问题，能不 用药物治疗的就不用药物（如普通感冒），能不做手术的就不做手术 （如甲状腺结节）。即使药物治疗也应当尽可能选择低毒性的药物。 即使做手术治疗也应当尽可能选择风险小、创伤小的手术。有吋在机 体不能承受根治性治疗的吋候（如癌症晩期），不