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 acute respiratory distress syndrome急性呼吸窘迫综合症（ARDS)的诊治及护理  ICU 王博 ARDS的护理进展 一、体位的选择 以往ARDS患者多采取仰卧位。 近年来国内外研究表明采取俯卧位。（减轻心脏对肺的压迫、有助于肺膨胀、改善V/Q、减少肺死腔、改善氧合。对呼吸力学、血流动力学、、血气指标的影响很小，总有效率达64 ～78 %。 并发症：如皮肤粘膜压迫及各种导管的压迫、扭曲、移位和脱出等，经加强护理和观察是可以避免的。 侧卧位：90° 合理使用镇静剂和肌松剂 研究 表明： ARDS的最初48小时内使用镇静剂及肌松剂能显著改善氧合，提高呼吸机治疗效果。 但使用镇静剂和肌松剂后患者的骨骼肌及其反射活动完全丧失，机体的某些防御机能也随之减退，从而导致一系列潜在的并发症，甚至危及生命。 在护理过程中在保持气道通畅的同时还应确保患者能有效呼吸、避免患者完全不能自主呼吸又与呼吸机离断，因无能发出呼救信号而窒息死亡。 严密监测病情变化，及时做出相应处理 ARDS多在24～48小时达到高峰，因此入院的最初24～48小时是患者死亡的高危期。 必须24小时严密监测患者的各项生命指标(包括体温、血压、心率、SPO 2、尿量等)和呼吸频率、节律及呼吸动度的变化。 定时抽血化验血气分析、电解质及肾功能。 严重缺氧导致的脑细胞水肿，可引起患者出现意识障碍，故应十分注意患者的意识变化。 密切观察病人皮肤粘膜特别是口腔粘膜和外阴皮肤的变化，极易并发霉菌感染。 机械通气的护理 机械通气是ARDS治疗的主要措施，但其致命的并发症就是呼吸机相关肺炎的发生(VAP)。国内外研究表明VAP发病率达9 ～ 7O %，病死率高达5O ～ 69 %。而VAP的发生与护理操作有着十分密切联系．应值得我们的高度重视。 机械通气的护理 空气消毒：研究表明，气管切口周围皮肤细菌感染随着病室空气中菌落数的增加而增加。 人工气道的管理：呼吸机通气环路中的冷凝水内常有细菌定植，因此护士操作时应轻柔，防止冷凝水逆流吸入，并及时倾去集液瓶内的冷凝水。呼吸回路的管道应每日更换1次；雾化器或氧气湿化瓶内的无菌液体应24小时更换1次；雾化器需补充液体时，应先弃去原剩余液体，清洁后重新盛入无菌液体 。氧气湿化瓶每周消毒1次。 机械通气的护理 呼吸道管理：1、保持气道通畅是机械通气治疗有效的基本前提。及时清除呼吸道分泌物是保持气道畅通的重要措施。为减少感染的机会．（应使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰时切忌上下多次重复提插、每次吸痰时间应少于1 5 s、吸痰前将FiO2调至100 %，吸痰完毕待血氧饱和度恢复至原来水平后再将FiO2调至所需浓度。） 呼吸道的管理 2、加温湿化气道 气管切开后应注意呼吸道粘膜的温湿化，以利于痰液的稀释排除。 室温宜保持在18-2O℃ 湿度6O ～7O %；近端气道温度调节在32～35℃ ，气体湿度达6O ～7O %，以维持纤毛运动的生理要求 。 但对于传统的湿化方法如气管内滴药不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染 。但雾化吸入则是稀释痰液的有效方法。具体方法如下：生理盐水100 ml+庆霉素8万u+糜蛋白酶4 000 U+地塞米松5 mg，每日雾化吸入4次，每次2O分钟。 人工鼻的使用 呼吸道的管理 3、口腔护理：口腔护理对机械通气患者，每天应给予2～3次。以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。 诊治及护理展望 诊断方面若能有效区分高压性肺水肿和高渗透性肺水肿则将为ARDS的早期诊断带来巨大变革。 治疗方面新的治疗药物的研究和新的机械通气模式及通气策略的应用将大大提高ARDS患者的预后。 在护理方面专门用于俯卧位通气的治疗床的发明能有效提高机械通气治疗的效果。 * * 一.概念： ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成,可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。 。 ARDS晚期多诱发或合并多脏器功能障碍 ( MODS)， 甚至多脏器功能衰竭 ( MOF)。故此病死亡率很高（50%）。为临床常见的急危重症之一。可喜的是，近年来