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NIPPV应用指征 NIPPV 对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NIPPV。[推荐级别：A级] 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NIPPV。[推荐级别：C级] 对于严重呼吸性酸中毒（pH7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h)试用无创。[推荐级别：C级] 对于有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NIPPV。[推荐级别：D级] 无创失败 在无创治疗中（EPAP≥5cmH2O），病情进行性加重，2h连续2次（间隔30min以上）动脉血气氧合指数≤100mmHg，并符合以下之一即达插管指征： 严重呼吸困难，伴有强烈躁动、胸腹矛盾呼吸 出现严重上消化道出血，伴有呕吐或误吸风险 气道分泌物增多，排痰困难 意识障碍，昏睡，昏迷或谵妄 血流动力学不稳定：对输入液体和血管活性药物无明显反应 pH≤7.30，且CO2进行性升高 无创脱机 引起呼吸衰竭的原发病得以控制； 血气PaO260mmHg,PaO2/FiO2150，PH=7.35，PCO2降至基础水平； 血流动力学稳定； HR=120次/分； 呼吸频率≤25~30次/min，病人自觉呼吸困难缓解 进行间断脱机 脱机终止 病人主观呼吸困难不能坚持 临床上呼吸肌肉疲劳的表现，呼吸频率持续大于35次/min 氧合不能维持，SPO2持续低于90% HR 、SBP增加量20%持续5分钟以上 血气PH=7.30；CO2 增加量 10mmHg；PaO260mmHg 脱机观察达48h左右时可考虑撤离呼吸机 AECOPD困难脱机： 常见于长期使用家用呼吸机患者； 心功能较差患者； 心理依赖患者； 夜间睡眠较差患者 自主性模式：（最用PSV模式） 适用于自主呼吸能力较强的患者；病情相对稳定；撤离呼吸机前过渡，困难脱机患者的脱机训练 SIMV模式：同步间歇指令通气 定义：两次机控通气间允许自主呼吸的存在，机控通气与自主呼吸同步进行，不相叠加。 特点：保证最低通气；保留一定自主呼吸，可通过改变f，来改变支持力度 缺点：需要病人同时适应机控呼吸和自主呼吸，人机配合要求高 固此类病人初始通气时，不易较高的压力去追求较大的潮气量，10～15cmH2O为宜，RR可稍快；随着患者呼吸困难稍缓解，过度充气的减轻而逐渐改为深慢呼吸 若降PaCO2的速度过快，导致碱中毒 在呼吸性酸中毒明显代偿或合并碱中毒的患者，应逐渐增加通气量，使PaCO2逐渐下降，pH维持在正常或略高于正常的水平，动脉血pH值较PaCO2的绝对水平对于通气量的调节更重要 SBT失败标准： RR35次/分持续时间大于5分钟； 临床上呼吸肌疲劳的表现：A.明显的辅助呼吸肌运动，B.胸腹矛盾呼吸，C.三凹症, 大汗淋漓； 烦躁不安； 患者精神状态改变：意识变差。 HR 130次/分或者增加量20%持续时间大于5分钟； HR 50次/分 SBP 180mmHg,或者90mmHg，或增加量20%，且持续时间大于5分钟; SPO290%持续时间大于5分钟； PH=7.30； CO2 增加量 10mmHg； PaO260mmHg with FiO2 =0.5； * 参数 MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段 发生呼吸衰竭后，病人用力呼气，等位点上移，FRC显著增大，陡直段减少 P V P-V曲线 * 基础PaCO2水平 通气的最终目标是使PaCO2达到或接近本次发病前的水平 若强行使PaCO2恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；与碱中毒相反，此时脑脊液酸中毒更明显，导致呼吸驱动增强和呼吸困难，最终导致撤机困难和呼吸机依赖 * 最佳PEEP水平是正好抵消气道陷闭，又不会增加肺组织过度充气，通过对抗PEEPi和降低气流阻力减少呼吸功；改善人机配合 COPD传统PEEP一般设在PEEPi的75％-80% 最新研究：通过呼吸力学的测定，滴定最佳PEEP * 其他方法： 在V-C模式，逐渐增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP 在P-C模式，逐渐增加PEEP，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP为最佳PEEP 消除PEEPi的方法 在一定范围内降低呼吸频率，延长呼气时间 外源性PEEP 减少气道阻力：抗炎、解痉 * * 触发灵敏度：压力触发为-0.5～-2 cmH2O，流量触发水平为1～3 L／min I：E一般在1：2．0～ 1： 3．0，深慢呼吸