重症肺炎全的诊治.pptVIP

重症肺炎的诊断与治疗 重症肺炎的诊断与治疗 湖南省人民医院 李云 【概述】 肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素 肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎 以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变 【概述】 引起重症肺炎的高危因素有： 非母乳喂养 营养不良 空气污染 低体重、早产儿 未接种麻疹疫苗 先天性或获得性免疫功能缺陷 先天性心脏病 先天性代谢遗传性疾病等 重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化 【临床表现】 起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状 年幼儿可因气促而无其它表现 体格检查 呼吸增快，肺部固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气时明显 可见呼吸困难及发绀，鼻翼扇动及三凹征 严重病例可致通气与换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留 同时由于病原菌的毒素的影响，引起一系列的全身中毒表现，导致多器官功能不全，如： 呼吸功能不全 酸碱平衡失调及电解质紊乱 中毒性心肌炎及心功能不全 中毒性脑病 中毒性肠麻痹等 【实验室检查】 1．炎症介质的检测 可对重症肺炎做出早期诊断， 常用实验室指标有：外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），但是其早期诊断的敏感性较差。早期反映重症肺炎的血清降钙素原（Procalcitonin, PCT）是细菌感染标志物。 2．内环境紊乱监测 重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。 3．X-线检查 是肺炎诊断的重要依据。但在发病6-24小时内，病灶小于2mm，X-线检查难于显现。重症肺炎的X-线有变化快，病变范围广等特点 【重症肺炎临床诊断标准】 （一）重症肺炎的诊断标准? （1）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者; （2）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）; （3）有心力衰竭者或/和中毒性脑病或/和中毒性麻痹等； （4）肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影者; （5）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎 中华医学会儿科分会呼吸学组 婴幼儿 重症肺炎 （1）婴幼儿：腋温≥38.5 ℃，呼吸≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食 （2）年长儿重症肺炎：腋温≥38.5 ℃，呼吸≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征 （二）累及其他器官衰竭诊断标准 呼吸衰竭： 临床表现： 轻症呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡 中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝 呼吸衰竭 重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变 血气指标：Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。 Ⅱ型呼吸衰竭： PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。 〔中症呼吸衰竭PaCO2为6.67～?9.20kPa(即50～69mmHg)，重症呼吸衰竭PaCO2≥9.33kPa(即70mmHg)〕 心力衰竭 1.心率突然超过180次／分或已超过200次／分； 2.突然呼吸加快60次／分； 3．突然极度烦躁不安； 4．明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿； 5．有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红色转蓝紫色者，应反复检查，系统观察； 6．肝脏迅速增大 如出现1～4项，为可疑心衰，第5项供参考 中毒性脑病 1.烦躁、嗜睡8 h以上，两眼上翻、凝视或斜视 2.球结膜水肿、前囟隆起 3.昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥) 4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失 5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停 6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常 如出现1、2项则提示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊 中毒性肠麻痹 腹部严重膨胀，肠鸣音