学生档案表格-义守大学.DOCVIP

義守大學資源教室特殊教育學生個別化支持計畫(ISP) 學年度 學期(期初) 輔導老師: 壹、基本資料 姓名 性別 □男 □女 身分證字號 學制 □大學部 □進修部 □碩士班 □博士班 □其他__________ 入學 管道 □多元入學管道 □身心障礙學生甄試 □身心障礙學生單獨招生□本校自行招生 □轉學考 □其他： 生日 年 月 日 入學時間 休學、復學、轉學、退學、畢業等紀錄 系所 住所 （□住家裡□學校宿舍 □校外租屋□其他 ） 通訊地址： 戶籍地址：（□同上） 學號 導師 大一 大二 大三 大四 緊急 聯絡人 關係 電話 住家： 學生手機： 聯絡人電話/手機： lineID e-mail 身心障礙證明 □鑑輔會證明：核給單位 障別： 有效期限： 年 月 日 □身心障礙證明(手冊)類別 等級 有效期限： 年 月 日 家庭 成員 （包括兄弟姊妹配偶子女） 稱謂 存歿 姓名 職業 教育程度 聯絡電話（手機） 備註 父 母 家庭 狀況 我在家中排行： ，兄： 人、姊： 人、弟： 人、妹： 人 家庭經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 □中低收入戶證明 □低收入戶證明 父母關係：□同住　　□分居　　□離異　　□其他 　　 我目前和誰住在一起： 　　 　　 　　 主要照顧者：□父親　□母親　　□祖父　　□祖母　　□其他　　　　　 主要使用語言：□國語 □台語 □客語 □口語 □手語 □讀唇 □筆談 □其他　　　　　 家中成員是否有其他身心障礙者：□無　　□有（請說明： ） 貳、現況能力描述與分析 項目 現況能力分析 健康狀況 (身體特殊症狀、服用藥物等、特徵用藥種類及頻率、使用輔具) （一）身體特殊症狀：□無 □有（請勾選或填寫說明） □心臟病 □高血壓 □低血壓 □糖尿病 □癲癇 □暈眩 □骨骼易脆 □長期失眠 □氣喘 □甲狀腺機能低下 □甲狀腺機能亢進 □惡性腫瘤 □過敏，過敏原 □其他： （二）服用藥物： □無 □有（請填寫下表） 藥物名稱 主要功用 開始服藥日期 服用方式 劑量 副作用 回診時間 平時就診醫院:_____________主治醫師:___________ (三)特徵: 身 高(cm) 體 重(kg) 血 型(型) 視 力(度) □矯正 聽力(dB) □助聽器□人工電子耳 左: 右: 左: 右: 其他特殊生理健康描述：□無 □有，請說明：______________________ (四)現階段使用的輔具：□無需求 □有需求(填寫下表)： 生活輔具 學習輔具 醫療輔具 其它輔具 目前使用以上輔具之情形：__________________________________________ 感官功能 (聽覺、視覺、觸覺) (1)聽覺：□良好 □尚可 □需部份協助 □完全需要協助_____________ (2)視覺：□良好 □尚可 □需部份協助 □完全需要協助_____________ (3)觸覺：□良好 □尚可 □需部份協助 □完全需要協助_____________ 知覺動作與行動能力(精細動作、肢體動作、粗大動作、自我行動能力、搭乘大眾運輸工具等) (1)行動能力：□無需協助 □需部份協助 □完全需要協助_____________ (2)交通能力：□無需協助 □需部份協助 □完全需要協助_____________ 認知能力 （記憶理解推理注意力等） □優 □佳 □良好 □尚可_____________________________ □需要協助_________________________ 溝通能力 （語言理解、表達、發展等） (1)口語理解：□完全能理解 □部份能理解 □完全無法理解 (2)口語表達：□完全能表達 □部份能表達 □完全無法表達 學業能力 （語文、閱讀、書寫、數學等） □無需協助 □需部份協助____________________________________ □完全需要協助________________