老年骨科手术麻醉评估（杨拔贤）.pptVIP

西方发达国家规定，65岁为退休年龄； 1982年联合国老龄问题会议提出，60岁为老年期开始，出现比较明显的衰老特征； 新的划分：44岁以下为青年 45~59岁为中年 60~74岁为老年前期 75~89岁为老年 90岁以上为长寿 2007人民医院麻醉总数14782例 年龄65岁： 2856例 19.3% 年龄80岁： 281例 1.9% 骨科手术总数： 2446例 16.6% 年龄65岁： 752例 30.7% 年龄80岁： 96例 4.0% 老年骨科患者病理生理特点 生理性衰老 随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。 人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多； 细胞数减少，器官及体重减轻； 器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力减退。 神经系统 中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等； 神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢； 交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。 生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。 循环系统 心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导阻滞； 心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退； 血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力下降。 心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障碍。 呼吸系统 气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起； 肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小； 胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加； 非表面活性物质生成减少和活性降低。 气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。 体位对生理的影响 循环： 俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。 体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。 呼吸： 俯卧位的气道管理 限制性通气障碍，注意体位的放置 研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。 疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直 药物影响：NSAIDs，激素，抗凝药 长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成 术中失血 围术期风险评估 手术后30天内的死亡率 60岁以下的成年手术病人仍达1.2%， 60~69岁病人达2.2%， 70~79岁病人达2.9%， 80岁以上病人达5.8%~6.2%， 90岁以上高龄病人达8.4%。 80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%， 70岁以上行剖胸手术可达17%， 90岁以上接受大手术高达19.8%。 老年病人并存其他疾病，其脏器功能和/或功能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿病或肾功能衰竭者： 围术期心肌梗死的发生率可达5.1%， 心脏猝死的发生率可达5.7%， 心肌缺血的发生率可达12%~17.7%。 其他危险因素：ASA级，手术时间、创伤程度、急诊及全身营养状况等。 术后肺部并发症(PPC)(支气管痉挛、肺炎、肺不张和呼吸衰竭等) Filardo等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%。 多中心调查:8930例60岁以上老年髋关节手术者中,有1737例发生PPCs,发生率为19％，其中呼吸衰竭占2.6％，同组患者的心血管并发症为2％。伴有COPD者PPCs发生率更高,105例严重COPD者中， PPCs的发生率为37%[3]。 小样本研究：59例COPD患者PPCs发生率为33.7%。 血栓与凝血 抗凝药与出血危险 影响凝血药物 出血风险 阿司匹林 ≤1：15万 NSAIDs ≤1：1.5万 静注标准肝素 中—高 皮下肝素 低