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上消化道出血的护理 第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7 页第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7 页 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 上消化道出血的护理 姓 名： 王嘉仪 专 业： 护 理 学 号： 201208011016 班 级： 12护理10班 指导老师： 肖建武 日 期： 2014.12.25 二零一四年十二月制  学生 姓名 王嘉仪 专 业 护 理 学 号 201208011016 性 别 女 班 级 12护理10班 毕业设 计时间 2014.12～2015.5 电 话QQ号 393467137 大学城 空间号 指导 老师 肖建武 QQ号 156983015 电话毕业设计题目 上消化道出血的护理 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 邓建 男 27岁 其他 汉 已婚 大学 家庭住址 广州市从化区太平镇水南村南安队 入院评估结果 主诉： 反复腹痛伴解黑便1周。 现病史： 患者1周前无明显诱因出现腹痛，伴解黑便，腹痛以上腹部为主，疼痛呈阵发性，空腹时明显，进食后缓解，无明显放射痛，大便色黑，成形，2-3次/日，量约200ml,自行服用胃药，疼痛又所缓解，今晨患者出现上述症状加重，伴恶心呕吐，呕吐白色内容物，伴头晕胸闷。 既往史、家族史、过敏史： 既往无肝炎、肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史，无家族遗传史。 生活状况与自理程度： 无吸烟饮酒史，平素体健，现身体不适但生活可以自理。 身体评估： 体温36.5 ℃ ，脉博103次／分，呼吸20次／分，血压109／76mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，急性面容，表情淡漠，神志清，查体合作，皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性正常，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，眼睑无水肿、下垂、倒睫，睑结膜无苍白、充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，鼻部外形正常，无鼻翼扇动，无异常分泌物，口唇苍白，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈怒张，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛，呼吸平稳，节律规则，双肺清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，心界不大，心率103次／分，律齐，未闻及早博，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹平，未见腹部瘢痕，未见腹壁静脉曲张，腹软，中上腹部及左下腹有压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及Murphy征阴性，输尿管点无压痛，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理反未引出。轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，扑翼样震颤阴性，肝掌（-）蜘蛛痣（-）腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，莫菲氏阴性，肝脾肋下未及，肝区无扣痛，双肾区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 心理社会评估： 人际关系良好，家人对病人照顾较好，经济上得到父母帮助。 辅助检查： 血常规：红细胞2.92x10／L 血红蛋白90g／L； 胃镜检查提示溃疡； 胸片X线、心电图、B超检查无异常。 8、入院诊断： 1、上消化道出血：溃疡； 2、失血性轻度贫血。 目前主要治疗措施： 补充血容量，积极止血，抗炎、饮食治疗，内镜治疗。 主要健康问题 体液不足； 活动无耐力； 恐惧； 有窒息的危险； 知识缺乏； 潜在并发症：休克。 护理计划 健 康 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 1.体液不足 稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足。 1.立即建立静脉通道，配合医生快速、精确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并密切观察治疗效果及不良反应。 2.积极补充血容量，必要时先用左旋糖酐或其他血浆代制品，输液开始宜快，以尽快恢复和维持有效循环血量，必要是测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。 2.活动无耐力 改善活动耐受性，保证活动安全 1.由于血量的减少及循环量的改变，