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第35章 抗结核病药 誰是肺結核病人? 誰是肺結核病人? 一、结核病概况 17-18世紀全世界約五分之一成年人死於肺結核 1850-1950 約十億人口死於肺結核 2003-2004 --每一秒鐘就有一人感染肺結核 --每一分鐘就有一人死於肺結核 --每一天約有25,000人罹患活動性 肺結核，5,000人死於肺結核 --其中4/3年齡介於15-54歲 --所造成的社會成本約120億美元 世界 据WHO报道，全球已有近1/3的人口已经感染了结核菌，每年新发生结核病人870万例，每年死于结核病达200万例。全球目前有结核病病人2000万例。 中国： 活动性肺结核患病率为367/10 万，痰涂片阳性肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万，估算全国有450万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结核150万,菌阳肺结核病人200万；全国每年新发肺结核病人约145万,其中涂阳肺结核病人65万。（2000年调查结果） 全国结核病死亡率 9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其他传染病和其他寄生虫病死亡总和的2倍。 2000年全年龄组结核病感染率为44.5%，表明我国有5.5亿人已受结核菌感染。 1.原发性肺结核： 2.血行播散型肺结核： 3.继发性肺结核： 4.结核性胸膜炎： 5.其他肺外结核：如骨结核、肾结核、肠结核、淋巴结核等。 药物治疗 手术治疗 一线 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 链霉素 异烟肼（INH, 雷米封） 一、药物特点 疗效高、毒性小、口服方便、价廉 对生长旺盛细菌具杀菌作用 特异性高、对其它细菌无效 穿透力强，对胞内、外菌均有杀灭作用。 二、作用机制 抑制分枝菌酸合成，使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖力，导致细胞壁完整性破坏。 静止期-抑菌 繁殖期-杀菌 三、耐药性: 易产生，但耐药菌致病力下降。 停药后，可恢复敏感性。 与其他抗结核药无交叉耐药性。 四、 体内过程: PO、注射均能吸收。 穿透力强，分布广。各组织细胞与体液，脑脊液（炎症）、干酪样坏死病灶等。 大部肝代谢，形成乙酰化物。 快代谢 慢代谢 缺乏乙酰转移酶。 五、不良反应： 一般剂量不良反应很少 神经系统毒性：与异烟肼、维生素 B6有关。 周围神经炎：末梢麻木、肌力减退、共济失调等。 中枢神经系统障碍：中毒性脑病、精神病。 肝毒性： INH乙酰化物对肝脏毒性大。 转氨酶升高、黄疸、肝坏死等。 用药期间每月检查肝功能。 过敏反应，少见。 血液系统反应：贫血、粒细胞减少，血小板减少。 脉管炎。 六、临床应用： 合用：各型结核病，对活动性病灶最好。 增加剂量： 急性血行传播的粟粒性结核。 结核性脑膜炎。 单用：早期轻症或预防。 利福平（ rifampin ，RFP） 甲哌力复霉素。 地中海链丝菌。 一组结构类似的大环内酯类抗生素衍生物。 暗红色粉末。 抗菌作用： 杀菌剂。 繁殖期＋静止期 杀抑菌。 细胞内＋细胞外。 作用＝异烟肼，链霉素。 抗菌谱： 结核杆菌，麻风杆菌。 多种G+，G-菌。 衣原体、某些病毒、肿瘤细胞。 缺点：价格较高，细菌易耐药。 作用机制： 抑制依赖DNA的RNA多聚酶，抑制起始过程，阻碍mRNA合成。 对哺乳动物细胞RNA多聚酶无影响。 耐药性： 易产生。 菌依赖DNA的RNA多聚酶结构改变。 细胞膜屏障改变使药物不能透入。 体内过程： 空腹PO吸收快、完全，个体差异大。 体内分布广。 穿透力强、可进入脑脊液、细胞、空洞内。 主要经胆汁排泄。有肝肠循环。 肝微粒体酶诱导剂。 粪、尿、痰液、泪等呈桔红色。 应用： 合用：各型结核。 对胆道感染、泌尿系统结核伴肾功能不全者，本品尤为适用。 耐药金葡菌及其它菌所致感染。 麻风病。 不良反应： 发生率低。 胃肠道反应。 肝损害, 与异烟肼合用易发生。 过敏反应。 动物致畸。 乙 胺 丁 醇 (ethambutol) 药物特点： 多种类型结核杆菌，作用强。其它菌无效。 繁殖期杀菌剂。 细胞内＋细胞外。 与二价金属离子结合，干扰菌体RNA合成。 耐药性产生慢 与其它抗结核药之间无交叉耐药性。 临床应用： 适用于各型结核。 链霉素、INH治疗不好，改用。 需与其它药合用。 不良反应： 治疗量少见。 球后视神经炎：最严重。弱视、视野缩小和红绿色盲。 其他：胃肠道反应，肝损害，关节痛，过敏，高尿酸血症。 链霉素 体内抑菌。一线药。 穿透力不强，不易透过纤维化组织、干酪及厚壁空洞病灶。 易耐药，与其他药合用。 用于重症结核，结核性脑膜炎、粟粒性结核及重要器官结核。 吡 嗪 酰 胺(pyrazinamide) 一线药。 繁殖期＋静止期 杀抑菌。 PO易吸收、分布广、细胞内＋细胞外，