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一例关于压疮的护理查房 ICU部分 患者病情简介 患者 葛邦俭,男,86岁,住院号21917,诊断:呼吸衰竭,肺部感染,脑梗塞后遗症,高血压2级(极高危组),老年痴呆症。 于2011年10月12日 00:40因呼吸急促,spo2下降为58%,由心内科转入ICU,于当日17:00行气管插管,给予呼吸机使用,于10月14号行气管切开。 经过抢救、治疗、护理,患者成功脱机,病情基本稳定,于2011年12月17日转呼吸科至今。 患者入ICU时的状况 神志不清,大小便失禁 消廋(35kg左右) 右上肢偏瘫,双下肢关节僵硬、屈曲 右髋部3*3cm压红,其中心1*1cm水泡 骶尾部及右足跟压红 双足背外侧陈旧性压疮瘢痕,色素沉着 腹股沟及会阴部有接尿器压痕,局部水肿,潮湿、污垢、有异味 根据我院评分表:评分结果为=28分(>10分为危险值) 针对压疮问题给予的护理措施 遵医嘱治疗原发疾病; 卧减压床垫,q2h翻身; 膝间、足跟给予软枕局部减压; 每天全身擦浴1次,保持皮肤清洁; 每天晨晚间护理,及时更换污染被服,保持床单元清洁干燥平整; 给予保留导尿,避免小便浸渍; 右髋部压疮给予康复新局部湿敷,美敷固定,及时换药; 给予鼻饲瑞素500ml qd,鼻饲流质q4h,指导家属准备高蛋白、高维生素营养丰富的流质饮食,加强营养。 评 价 从10月12号入科到12月1号,这期间48天,患者原有压疮虽未愈合,却也未曾扩大,也未有新的压疮发生。 12月1日患者颈部有气管套管固定带压痕,给于纱布衬垫,更换固定带,局部予外涂康复新。 12月7日,颈后部(气管套管固定带处)出现压疮:II期,表皮破损0.5*3cm,红色伤口,无渗液。予局部予外涂康复新。 12月11日白班接班时发现:左膝部骨突处3*4cm红肿,右足跟有3*3cm焦痂,予如意金黄散外敷,纱布加弹力绷带固定,每日更换。 12月17日转科时 右髋部3.5*2.5cm压疮,为Ⅱ期黄色伤口,无臭味,无渗液;左膝部4*7.5cm压疮,为黑色干痂覆盖,双足背外侧骨突处及右足跟部均有压疮,最大处2.5*2cm,均有干痂覆盖其表面,深度不可知。 原因分析 膝部:可能为接触床栏所致,也可能是双膝互相抵触有关(病人双膝僵硬屈曲,相互纠缠似麻花,无法自行分开,见图片),也可能为局部感染(起初为红肿热,病人无法主诉疼痛) 足背及左膝内侧为弹力绷带过紧所致(交接班时未见,次日发现) 颈部为气切套管固定带所压迫(交接班时未接,数日后家属发现) 一直屈曲僵硬无法拉伸的双腿 右足背(弹力绷带的压痕) 经验教训 压疮预见性管理水平差 带入压疮时未填表上报 每班未认真交接,未关注压疮进展,无记录 膝部出现红肿时,未请专家会诊明确原因即使用如意金黄散 弹力绷带使用不正确,未及时观察 转科交接时未认真交接,交代相关注意事项 沟通,虽在入科时医患沟通上已交待,家属也有签字。但皮肤的新进展未再沟通,护士与家属无单独的关于压疮的书面沟通记录,特别是高危因素,此病人难免发生的原因未详细沟通记录。事后家属一概不认可。 整改措施 组织讨论,原因分析,从认识上人人重视皮肤护理 形成压疮无惩罚呈报制度 每个病人入科即评估,有风险者立即上报,及时预防 制定皮肤交接流程,严格交接班制度,谁接谁负责 将“指南”流程化,多次反复组织学习 出现压疮及时上报,专业处理,及时评价。必要时请专家会诊,听取专家意见 申报压疮专科学习 * * * *
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