容量评估及容量反应性.doc

容量评估及容量反应性 容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。 容量负荷判断中的困惑 在血流动力学监测中，容量判断非常重要。准确的判断是容量治疗的关键。容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。 根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。液体反应性好是容量治疗的基本前提。而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) 2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP) 对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。 静态前负荷指标价值 临床上常用的前负荷指标主要包括压力负荷与容积负荷指标。监测静态前负荷来判断容量状态，是目前指导容量治疗最为常用和传统的方法。一直以来的观点认为前负荷低，液体反应性就好;反之则差。但近来多个临床研究表明静态前负荷数值并不能准确地评价和预测液体反应性。 (一)压力负荷指标 CVP近似于右房压(RAP)，反映右心压力负荷和血管内容量，其实际临床价值存在争议。临床研究显示，容量治疗有反应组与无反应组中的初始CVP无明显差异，其不能有效预测液体反应性。Osman等人回顾分析96例感染性休克患者的150次容量治疗(20分钟内输入500ml 6%的羟乙基淀粉)，结果显示以CVP(＜8mmHg或＜5mmHg)预测扩容有效(CI增加≥ 15%)的阳性预测值仅为47%。但亦有学者认为，基于Guyton提出的体循环平衡模型，CVP作为静脉回流下游的压力，是CO的决定性因素，可作为液体复苏的目标。Magder等人研究心脏术后患者的容量治疗，扩容至CVP增加≥2mmHg，将CI增加≥0. 3 L/(min.m2)定义为容量治疗有效，结果表明CVP在0～20mmHg之间存在对容量治疗无反应者，CVP＜5mmHg时，仍有25%的患者对容量治疗无反应，但CVP＞l0mmHg，仅有2. 5%容量治疗有反应，因此认为CVP存在上限来预测容量治疗无效。 PAWP反映左心舒张末压，曾被认为是左心前负荷的“金标准”。目前研究亦表明初始PAWP不能区分出患者对容量治疗是否有效。感染性休克的患者中，以PAWP＜12mmHg来预测容量治疗有反应( CI增加≥15%)，阳性预测值为54%。 近期报道在健康志愿者身上， CVP和PAWP与心室的充盈程度也没有必然的关联， CVP或PAWP不存在一个给定的域值来有效地预测液体反应性。压力负荷受到测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等多种因素的影响，在反映心脏前负荷上存在局限性;同时考虑到心功能曲线的个体差异性，基础CVP、PAWP难以准确有效地预测液体反应性。目前将CVP 8 ～12mmHg、PAWP12～15mmHg作为严重感染和感染性休克的早期指导性治疗的液体复苏目标，尚缺乏大规模临床试验研究证实，存在着争议。 (二)心脏容积负荷指标 心脏容积负荷指标在压力变化过程中保持相对独立，不会受到胸膜腔内压或腹内压变化等其他因素的影响，被认为更