手术室医疗质量评价体系与考核标准(改).docVIP

PAGE PAGE 3 手术麻醉科医疗质量评价与考核标准 ( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、患者安全目标与持续改进(100分) 1．严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 2．严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 3．提高用药安全。 4．防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。 5．主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 1．在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 3．手术室重点做好手术病人相关信息查对，手术用药用血查对，手术标本查对，手术过程中器械查对等，维护患者利益，防范医疗风险。 1．择期手术在手术麻醉之前，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。 2．建立手术部位识别标志制度。 3．严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 1．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。 1．建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。 2．建立手术患者压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3．认真实施有效的预防压疮护理。 1．医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 2．科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。 3．建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。 未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣分。 手术患者无腕带识别标示不得分。 未执行查对制度不得分。 术前准备工作不充分酌情扣分。 无手术部位识别标志制度的不得分。 无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。 发生药物不良反应未上报不得分。 未执行相应报告制度与措施不得分。 无相应评估与报告制度不得分。 出现不良后果视其情况酌情扣分。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未执行严重不良事件报告制度不得分。 未执行差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。 6分 6分 10分 6分 7分 10分 8分 8分 7分 7分 7分 8分 10分 二、急诊手术质量管理与持续改进(50分) 1．加强急诊手术室质量管理，保障急诊手术安全。 1．设立独立的急诊手木室，急诊手术人员相对固定。 2．急诊手术室能24小时满足临床需要。 3．急诊手术室应有具体的负责人，负责急诊手术室的质量控制。 4．急诊手术室质量控制符合手术室质量控制要求。 5．急诊手术窒医院感染防控符合手术室医院感染防控要求。 未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。 8分 8分 10分 12分 12分 三、手术室质量管理与持续改进（250分） 1．做好手术病人术前准备，严格执行患者术前评估和查对工作，规避手术风险。 2．无菌手术器械质量确认与数量的清点。 3．手术中用药和用血的查对。 4．手术病人术中安全管理。 5．手术标本管理。 6．手术术后管理。 1．手术室负责手术病人、手术间、手术人员的工作安排。择期手术按照手术类别、手术间洁净度分级等要求分配和安排。 2．择期手术应在术前一天送手术通知单，并做好手术器械及物品的准备。 3．做好手术前病人的查对，包括病人各种信息、诊断、手术名称、手术部位、方向、手术方式、输血全套的结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、病房带人的药物、X线片及术中标本的检验单等。 4．根据病情种类和手术方式及麻醉方式，认真评估患者病情、手术受压部位皮肤情况以及手术中可能采取的治疗措施和准备器械物品。必要时运用压疮量表进行评估，采取针对性的保护措施。 1．手术全过程严格遵守无菌技术操作原则。 2．手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器械数量、化学指示卡与植入物标识的核对。 3．由手术护士、手术医师和巡回护士三方共同核对，按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。 4．器械台上器械摆放安全，使用方便，便于清点及确保不易污染。 5．手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，及时放于固定位置，以便清点。 6．进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记。 7．关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时，应及时告知手术医生并不得关闭体腔，认真查找。同时必须记录及分析发生的可能原因及改进措施。 1．根据医嘱用药，用药前严格按照“三查七对”原则执行。 2．手术过程中执行口头医嘱用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用药时