急性中毒的药物治疗临床药物治疗学.docVIP

第二十三章急性中毒的药物治疗 学习要求 掌握：各类急性中毒的治疗原则及药物治疗方法。 熟悉：各类急性中毒常用治疗药物的作用特点和使用注意事项。 了解：各类急性屮毒的屮毒机制和临床表现。 急性中毒是指短吋间内毒物通过吞食、吸入、皮肤吸收或注射等途径进入人体内，引起 急性病理生理改变英至死亡的过程。临床上根据毒物种类将急性中毒分为化学性毒物中毒 (包括约物、农约、有害气体和有机溶剂)、植物性毒物中毒和动物性毒物中毒。 虽然各类急性屮毒的毒理、临床表现和治疗方案冇很大差异，但基本原则是相似的。在 临床实践中，对于急性中毒患者的救治一般采用如下原则：要立即停止患者与毒物的再接触; 采用催吐、洗胃、导泻、清洗肠道等手段清除胃肠道内尚未吸收的毒物；通过补充血容量、 血液透析、用强利尿剂等手段促进体内已吸收毒物的排出；针对各类急性中毒的临床表现进 行对症治疗，维持生命体征；及早采用特异性拮抗毒物的治疗措施。 第一节常见药物中毒 一、阿片类药物中毒 【中毒机制】 阿片类约物包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，过量使用可致中毒，主要激动体内 阿片受体，对屮枢神经系统先兴奋、后抑制，但以抑制为主。 吗啡可抑制大脑皮质的高级中枢、延髓呼吸中枢、血管运动中枢和咳嗽中枢，兴奋延髓 催吐化学感受区；提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠管推进型蠕动，对支气管、胆 管及输尿管平滑肌也有类似作用；大剂量吗啡还可促进组胺释放，使外周血管扩张、血压下 降，脑血管扩张，颅内压升高。吗啡成人中毒量为60mg,致死量为250mg；阿片浸膏的致死 量为吗啡的10倍，口服致死量为2-5g；可待因毒性为吗啡的1/4,其中毒+齐IJ量为200mg,致 死量为800mgo原有慢性疾病如慢性肝病、慢性肺病等的患者更易发生中毒；饮酒者即使治疗 剂量也可导致屮毒；巴比妥类催眠药与本类药物冇协同作用，合用易致屮毒。 【临床表现】 急性阿片类药物屮毒有短暂的欣快感和兴奋表现。轻者仅有头痛、头昏、恶心、呕吐、 兴奋或抑郁，重者出现昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制等。当脊髓反射增强时，常有惊厥、牙 关紧闭和角弓反张。急性中毒12小吋内多死于呼吸麻痹，幸存者常并发肺部感染。 【治疗原则】 维持中毒者的生命体征保持患者呼吸道通畅，必要时进行人工呼吸；补充血容量，维持血 压的正常；纠正心律失常。 促进毒物排出，中断对机体的继续损害采用洗胃和导泻的方法阻止毒物吸收；应用利丿求剂 或高渗葡萄糖注射液尽快促使毒物排出体外。 使用特效解毒剂及生理拮抗剂治疗呼吸抑制可用阿托品刺激呼吸中枢；昏迷者有呼吸道吸 入性感染可应用抗生素预防和控制感染，并用特异性拮抗剂治疗。 【药物治疗】 (-)常用药物分类 临床常用阿片受体阻断剂，即选用化学结构与吗啡极相似，对阿片受体有拮抗作用的药 物。该类谿物有纳洛酮和烯丙吗啡。纳洛酮(naloxone)身并无明显谿理效应及毒性，给止 常人注射12nig后，不产生任何症状；注射24nig只产生轻微困倦。但对吗啡屮毒者，肌内或 静脉注射小剂量(0. 4-0. 8mg)就能迅速逆转吗啡的作用，1-2分钟就可消除呼吸抑制现象，增 加呼吸频率。对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。烯丙吗啡(nalorphine)能迅速及特异性对 抗吗啡和其他与吗啡结构相类似镇痛药的许多作用，如欣快感、镇痛、催眠、呼吸抑制、催 吐、缩瞳以及胃肠道平滑肌痉挛等作用，用后3-4分钟呼吸可恢复正常、发组消失、反射恢 复。同时能使镇痛药物成瘾者迅速出现戒断现象。 （二）治疗药物的选用 1 ?阻止吸收促进排泄发现中毒患者后，首先确定中毒途径，以便尽快排出毒物，终止毒物继 续吸收。中毒较久的口服患者仍应洗胃，曲于幽门痉挛，可能冇少量药物长时间贮留胃内, 禁用阿朴吗啡催叶。如发觉皮下注射吗啡过量，迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷 敷，以延缓吸收，结扎带应间歇放松。 2.对症和特异性拮抗剂治疗可用阿托品以刺激呼吸中枢，并保持呼吸道通畅，条件允许应吸 氧。尽早应用阿片类解毒剂，临床常以纳洛酮为首选。纳洛酮0. 4-0. 8mg肌注或静注，给 药3-4次,必要时可以0.8-1.2mg静脉滴注维持。如反复注射纳洛酮至20mg仍无效,则应 考虑合并有缺氧、缺血性脑损伤，或合并其他药品、毒品中毒。也可用烯丙吗啡每次5- 10mg静注，必耍吋间隔10-15分钟重复注射，总量不超过40吨。严重中毒吋每次剂量可酌 情增加。慢性中毒治疗，叮在2-3周内逐渐撤除药物，同时以巴比妥类镇静剂对症处理。 二、巴比妥类药物屮毒 【中毒机制】 巴比妥类约物主要阻断脑干网状结构上行激活系统，有剂量一效应关系：低剂量巴比妥 类约物能降低神经递质突触后的兴奋性，减少递质的释放，促进GABA、地西泮与其受体的结 合；大剂量直接具有拟似GABA的作用，使氯通道开放，亦