国民中小学学生健康检查-国立虎尾科技大学.DOCVIP

PAGE 89 國立虎尾科技大學學生健康資料卡 □進食 □生理期 □懷孕 學號 學 生基本資料 入學日期 年 月 就讀系所、班（組）別 姓名 此 此 面 請 學 生 自 填 ， 請 於 健 檢 前 自 行 填 寫 完 畢 ， 並 於 健 檢 當 日 攜 至 體 檢 醫 院 學制 □日間部 □進修推廣部 □進修學院 □二技 □四技 □碩士班 □碩士在職專班 □碩士攜手專班 □博士 □其他: 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 戶籍地址 學生本人行動電話 相片黏貼處 現居地址 (報告寄發) □同上 □如右： 緊急聯絡人、 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 監護人或 附近親友 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 特殊疾病現況或應注意事項 □詳如病歷摘要 □1.無 □2.肺結核 □3.心臟病 □4.肝炎 □5.氣喘 □6.腎臟病 □7.癲癇 □8.紅斑性狼瘡 □9.血友病 □10.蠶豆症 □11.關節炎 □12.糖尿病 □13.心理或精神疾病： □14.癌症： □15.海洋性貧血: □16.重大手術名稱: □17.過敏物質名稱: □18.其他： □領有重大傷病證明卡，類別 □領有身心障礙手冊，類別 等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 生活型態 請勾選最合適的選項: 過去7天內（不含假日），睡眠習慣:□?每日睡足7小時□?不足7小時□?時常失眠 過去7天內（不含假日），早餐習慣: □?都不吃□?有時吃， 天□?每天吃，幾點吃？ 點 過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎：□?有□?沒有 過去一個月內，吸菸行為: □?不吸菸□?時常吸菸□?每天吸菸， 支/天□?已戒除 過去一個月內，喝酒行為: □?不喝酒□?時常喝酒□?每天喝酒， 杯/天□?已戒除 （1杯的定義：啤酒330 ml、葡萄酒120 ml、烈酒45 ml） 過去一個月內，嚼檳榔：□?不嚼檳榔□?時常嚼檳榔□?每天嚼檳榔， 粒/天□?已戒除 常覺得焦慮、憂鬱嗎？□?沒有□?很少□?時常 常覺得胸悶嗎？□?沒有□?很少□?時常 常覺得胃痛嗎？□?沒有□?很少□?時常 常覺得頭痛嗎？□?沒有□?很少□?時常 月經情況（女生回答） 初次月經□?無□?有，初經年齡： 歲 月經週期？□?≦20天□21-40天□?≧41天□?不規律（差異7天以上） 有無經痛現象？□?沒有□?輕微□?嚴重 排便習慣：過去7天內，多久排便一次？ □?每天至少一次□?兩天□?三天□?四天以上 網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？□?每天少於1小時□?每天約1-2小時□?每天約2-4小時□?每天約4-5小時□?每天約5小時或以上 自我健康評估 過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好 過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好 目前有哪些健康問題？請敘述: 1.為關心您的健康並作為健康促進之參考，請詳細填寫「健康基本資料」。 2.您是否同意衛生保健組在尊重個人隱私的前提下，將體檢結果依教學、輔導、醫療之需要送請相關單位協助追蹤輔導與關 懷。□同意 □不同意 簽名: 日期: 年 月 日 全身檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員簽章 身高： 公分 體重： 公斤 BMI ：