慢性乙型肝炎防治指南解读及体会.docVIP

最新慢性乙型肝炎防治指南解读及体会 重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学病毒性肝炎研究所（400010）任红 随着新的抗乙型肝炎病毒药物陆续上市，抗乙型肝炎肝病毒治疗经验不断丰富，但有关慢性乙型肝炎抗病 毒治疗的策略尚待更新和完善。为此，美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）、亚太肝病会等均对慢性 乙型肝炎防治指南进行了更新，我国也于2005年底公布了我国的第一部《慢性乙型肝炎防治指南》以供国内 乙型肝炎防治的临床工作者参考。2007年，AASLD依据循证医学原则对《慢性乙型肝炎的临床实践指南》（简 称AASLD最新指南）进行了较大幅度的修改，使其更具灵活性和实用性。指南提出了各类概念的标准定义，增 加了对核甘（酸）类似物原发性无应答的概念及其处理方法，延长了核苛（酸）类似物疗程，修改了治疗终点，提 出了对耐药问题处理的一些建议。 （一） 自然史及转归 HBV感染的白然史：在慢性HBV感染初期，血清HBV DNA水平较高，HBeAg出现。携带者中的大多数最 终会HBeAg转阴性并出现抗-HBe0围产期HBV感染者屮，大部分HBeAg阳性患者血清HBV DNA水平高但ALT水 平正常。这些患者被认为是处于免疫耐受期。这些患者许多会在以后发展成为ALT水平升高的HBeAg阳性慢性 乙型肝炎，ALT水平高的携带者，HBeAg清除率每年平均在8%—12%,不过免疫耐受期携带者及免疫受抑者要 低得多。HBeAg清除可伴随肝炎的加剧，表现为ALT水平升高。HBeAg自发清除率高的相关因素有年长者、ALT 水平高及HBV基因型B（相对C）。HBeAg 0发性血清转换后，67%?80%的携带者HBV DNA低或检测不到，ALT 水平止常，肝脏活检有轻微或没有坏死性炎症即处于“非活动携带状态”。将近4%到20%的非活动携带者有 一或多次HBeAg逆转。抗HBe持续阳性者，10%—30%在HBeAg血清转换后有ALT升高并有高水平的HBV DNAo 差不多10%到20%的非活动携带者在多年静止后HBV复制重新活动并有肝炎恶化。因此，需要行一系列检测 以证实HBsAg阳性、HBeAg阴性携带者是否真的处于“非活动携带状态”，需终生随访以证实是否保持非活动状 态。HBeAg的清除，不论是自发性或抗病毒治疗后，可以降低肝脏失代偿的风险并改善生存情况。中高水平的 持续HBV复制或HBeAg血清转换后静止一段时间的HBV复制重新活动会导致HBeAg阴性慢性乙肝，后者以HBV DNA 水平＞2, OOOlU/ml.持续的肝内坏死性炎症为特征。多数HBeAg阴性慢性乙肝患者潜隐着前C区或C启动子 区HBV变异。与HBeAg阳性慢性乙肝患者相比，HBeAg阴性慢性乙肝患者倾向于有较低的血HBV DNA水平（2 千?2千万vs.20万?20亿IU/ml）,并且更有可能出现波动的过程。这些患者年龄较大，且肝病更重，因为 HBeAg阴性慢性乙肝出现在慢性HBV感染过程中更晚时期。每年大约0. 5%的HBsAg携带者HBsAg会清除；多 数会出现抗一HBs。不过这些人有一半在血清屮仍会检测到低水平的HBV DNAo HBsAg 除的携带者预后会得以 改善，不过在HBsAg清除数年后仍有HCC报道，尤英是在年龄较大或者在HBsAg清除前己进展到肝硬化者。 HBV感染者转归及影响因素：年纪较大，ALT高，HBV基因型B（和C比）型感染者自发HBeAg淸除率高。 年纪较大，HBVDNA水平高，HBV基因C型，合并HCV, HDV或HIV感染，酗洒，致癌物如黄曲霉索，吸烟者肝 硬化发生率高。男性，有家族史，年纪较大，有HBeAg逆转史，肝硬化，HBV基因C型，核心启动子突变，合 并HCV感染，酗洒，致癌物如黄曲霉素，吸烟的患者易发生肝癌。 （二） 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目标 目标：慢性乙型肝炎的治疗冃标是持续抑制HBV复制，延缓肝病进展。最终冃标是阻止肝硬化、肝衰竭 和肝细胞癌的发生。 疗效评价：指标包括：ALT复常、HBV DNA水平降低、HBcAg消失伴或不伴抗-HBc阳性，肝脏组织学改 善。建议将慢性乙型肝炎抗病毒治疗的应答分为生化应答（BR）,病毒学应答（VR）,或组织学应答（HR）,以及治 疗+1 （on-therapy）或治疗结束后持续（sustained off-therapy）,提出了初治无应答，突破（breakthrough）和 复发的标准定义。 抗病毒治疗时机：对于乙肝的治疗，最大的问题不是治疗谁，而是什么时候治疗；现在治疗还是监测等 到出现指征后再治疗。所有HBV携带者都具有成为治疗对象的可能；冃前没有进行治疗的所有慢性乙肝患者都 需进行监测，现在没有治疗指征的患者以后可能需要进行治疗：一方面HBV复制情况和/或肝脏疾病活动度及 阶段的改