社区慢病管理模式的现状与思考.pdf

世界中医药　２０１７年７月第１２卷第７期 ·１４９１· 社区慢病管理模式的现状与思考 １ １ １ ２ １ 于　瑶 　高　颖 　柳红芳 　沈　蔷 　周　莉 （１北京中医药大学东直门医院，北京，１００７００；２北京市东城区社区卫生服务管理中心，北京，１０００１０） 摘要　本文系统分析了国内外社区慢病管理模式，借鉴国际慢病管理模式和转化医学理念，结合我国国情和社区人群防 治现状，提出了以“患病的人”为管理对象，形成中医药防治慢病社区管理模式框架，包括以生活方式与适时中医药干预为 主要内容的社区慢病人群个体化防治方案，结构化的社区医疗服务信息化网络平台，社区ＳＡＴ培训模式和“政府主导、医 院指导、社区服务、居民自管”管理方式，实践结果显示可提高慢病患者依从性和慢病防治达标率，值得推广。 关键词　社区；慢病管理模式；中医 ＴｈｅＳｔａｔｕｓＱｕｏａｎｄＲｅｆｌｅｃｔｉｏｎｏｆＣｏｍｍｕｎｉｔｙＣｈｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔＭａｎａｇｅｍｅｎｔＭｏｄｅ １ １ １ ２ １ ＹｕＹａｏ，ＧａｏＹｉｎｇ，ＬｉｕＨｏｎｇｆａｎｇ，ＳｈｅｎＱｉａｎｇ，ＺｈｏｕＬｉ （１ＤｏｎｇｚｈｉｍｅｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＢｅｉｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７００，Ｃｈｉｎａ；２ＢｅｉｊｉｎｇＤｏｎｇｃｈｅｎｇ ＤｉｓｔｒｉｃｔＣｏｍｍｕｎｉｔｙＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔＣｅｎｔｅｒ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００１０，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅａｎａｌｙｚｅｄｃｏｍｍｕｎｉｔｙｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅ．Ｗｅｕｓｅｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｓｆｏｒｒｅｆｅｒｅｎｃｅ，ｔｈｅｎｃｏｍｂｉｎｅｄｔｈｏｓｅｋｎｏｗｌｅｄｇｅｗｉｔｈｔｈｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａａｎｄｔｈｅ ｓｔａｔｕｓｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙｄｉｓｅａｓｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｉｎｄｉｓｔｒｉｃｔ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅａｐｐｒｏａｃｈｅｓａｂｏｖｅ，ｗｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔａｓｐｅｃｉａｌｃｏｍｍｕｎｉｔｙｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓ ｅａｓｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＴＣＭ）ｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｏｂ ｊｅｃｔｏｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｉｓｍｏｄｅ．ＩｔｃｏｎｔａｉｎｓｐｅｒｓｏｎａｌｌｉｆｅｓｔｙｌｅａｄｊｕｓｔｍｅｎｔａｎｄｔｉｍｅｌｙＴＣＭｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒｃｏｍｍｕｎｉｔｙｇｒｏｕｐｓ， ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒｃｏｍｍｕｎｉｔｙｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅ，ｃｏｍｍｕｎｉｔｙｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｒａｉｎｉｎｇ（ＳＡＴ），ａｎｄｍａｎａｇｅ ｍｅｎｔｗｈｉｃｈｉｓｄｏｍｉｎａｔｅｄｂｙｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ，ｇｕｉｄｅｄｂｙｈｏｓｐｉｔａｌ，ｓｅｒｖｅｄｂｙｃｏｍｍｕｎｉｔｙ，ａｎｄｓｕｐｅｒｖｉｓｅｄｂｙｒｅｓｉｄｅｎｔｓｔｈｅｍｓｅｌｖｅｓ．Ｔｈｅ ｍｏｄｅｉｓｗｏｒｔｈｓｐｒｅａｄｉｎｇｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｏｆｔｈｅｍｏｄｅｉｍｐｒｏｖｅｓｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｍｐｌｉａｎｃｅａｎｄｓｔａｎｄａｒｄａｃｈｉｅｖｉｎｇｒａｔｅ． ＫｅｙＷｏｒｄｓ　Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ；Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅ；ＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ 中图分类号：Ｒ２１１ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－７２０２．２０