农村敬老院问卷调查表.DOC

附件1 农村敬老院问卷调查表 第一部分：请乡、镇级民政部门作答 本问卷为填空题；开放式问题。请填入反映真实情况的答案（数字）。 填表单位名称：省____ 市____ 县____ 乡（镇） 联系人姓名_________手机_ 办公电话_________ 一、基本情况 乡（村）所辖地区其分散供养水平为 元/人·年。 乡（村）所辖区域五保供养群体总人数 人；其中集中供养人数为 人。 乡（村）所辖区域敬老院个数 个；总床位数为 床； 其各自的床位数分别为 乡（村）所辖区域敬老院的平均入住率约为 %（排除由于设施简陋或设施过于豪华而导致入住率极低或极高的特殊案例以外。） 乡（村）所辖区域敬老院的平均工作人员配比为 （员工总数/老人总数），护工的比例为 （护工总数/老人总数）。 乡（村）所辖区域敬老院其平均老年人的失能率为 %（需要护工看护的老人人数/老人总数）  第二部分：请具体的敬老院作答 本问卷的题型分为三类：选择题；填空题；开放式问题 单选题：请在答案中选择一个选项打√。 填空题：请填入反映真实情况的答案（数字）。 开放式问题，请在问卷空白处给予尽可能详细的说明。 填表单位名称：省____ 市____ 县____乡（镇） 敬老院 联系人姓名_________手机_ 办公电话_____________ 二、敬老院基础设施基本情况 本敬老院的总床位数为 ；总建筑面积为_______ｍ２。 总用地面积为_______亩；其中建设用地为______ｍ２；生产用地为______ｍ２。 机构总建设投资（投资不包括征地费、拆迁、青苗补偿费及院外配套、特殊场地处理、医疗设备费、办公家具等）： 万元； 建设工期 月；建设年份为 年。 是否有下列用房，若有，请在对应方框内划√；若没有，但觉得应该或适宜设置的，则在对应的方框内划√。 功能用房 名 称 项目构成 有 应设置 宜设置 备 注 五保供养对象用房 接待用房 接待室 总值班室 含监控室 生活用房 居室 含卫生间及客厅 护理员值班室 公共浴室 康复用房 药品室 卫生保健室 康复训练室 临终关怀室 活动用房 阅览室 书画室 棋牌室 综合活动室 管理用房 管理室 财务室 资料档案室 会议室 附属用房 食堂 洗衣房 库房 工作人员宿舍 设备用房 悼念厅 请依据上表的功能用房分类，估算各类用房占总面积的百分比： 接待用房 %；生活用房 %；康复用房 %；活动用房 %； 管理用房 %；附属用房 %；（以上几类用房的合计百分比为100%）。 本敬老院的主要居室类型为 人间（例如两人间、三人间），其百分比为 %；其他类型居室所对应的百分比为： （1） 人间 %；（2） 人间 %；（3） 人间 %； 本敬老院的老年人居室中，南向居室占居室总数的比例为 %； 本敬老院的餐厅与厨房的面积比例为 ： 是否有下列配套设施，若有，请在对应方框内划√；若没有，但觉得应该或适宜设置的，则在对应的方框内划√。 配套设施名称 有 应设置 宜设置 生活护理设备 护理床 气垫床 专用沐浴床椅 电热保温餐车 医疗设备 抢救床 氧气瓶 吸痰器 无菌柜 紫外线灯 康复设备 物理治疗设备 作业治疗设备 安防设备 监控设备 定位设备 呼叫设备 计算机及网络设备 摄录像机 交通工具 老年人接送车 物品采购车 三、需求与建议 基于本乡的实际情况，目前农村敬老院的面积、功能用房设置、配套设施是否能够满足需要？若不能，还需要增加多少面积，完善哪些功能用房设置和配套设施？ 基于本敬老院的实际情况，目前农村敬老院在运营上较为经济的床位规模上限为多少床？ 敬老院运营效率较高的床位规模最下限为多少床？