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椎间盘源性疼痛误诊误治病历分析 浏览369次 一、椎间盘源性下腰痛诊断 椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病，是椎间盘内紊乱 （IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢 性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据，可 描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 （-）临床特点 椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加 剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放 散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。 （-）影像学特点 MRI： T2加权像在病变椎间盘均显示低信号改变（椎间盘变黑），纤维环后 方出现高信号区是IDD的敏感农现，但不能作为特异性诊断的金标准。因为有 10%?20%的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。 椎间盘造影：椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。 只有在椎间盘造影吋诱发、复制疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂，方可认 为椎间盘造影阳性。如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏，病人没有诱发、复制痛, 说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关。主要指标及判定如下：（1）诱发疼痛： 重复主耍症状，如疼痛的性质、牵涉的部位及范围。（2）髓核容积（含纳造影剂 量）增大，注入造影剂超过2ml。（3）造影剂的形态：髓核（造影剂）形态不规则, 密度不均匀，边缘毛糙，占据整个或人部分椎间隙。常见的椎间盘撕裂形状有放 射形，同心圆形，及横贯形等。 （三）诊断标准 口前椎间盘源性下腰痛尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件： 1 ?有或无外伤史，症状反复发作，持续时间〉6个月； 上述典型临床表现； 椎间盘造影阳性或MR农现为典型的病变间盘低信号、纤维环后部岀现高 信号区。 二、椎间盘源性颈痛的诊断 广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多 因此引起的疼痛已有相应的病名，如颈椎间盘突出症、颈椎间盘退变狭窄、颈椎 病等。近年来提岀的椎间盘源性颈痛（cervical discogenic pain）特指局限在椎间 盘内部紊乱引起的疼痛，无放射痛及节段性神经功能障碍，不涉及其相邻的脊髓、 神经根、小关节。椎间盘源性颈痛是慢性的、间歇性颈肩痛的常见原因Z-o 1 .临床表现 （1） 临床特点：间歇性肩胛区痛，并向头、颈、肩及上臂放散，常伴有麻木, 但无根性痛和沿皮节分布的运动、感觉神经功能障碍。 （2） 除外常见的引起颈痛的疾病：导致颈肩臂痛的原因很多，而椎间盘源性 颈痛无特异性的症状和体征。接诊时必须问明病史，并仔细的体检，以排除结核、 肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛，常见颈椎间盘突出症导致的根性痛及强直 性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛，仔细区别体位性扭伤等病变。 2?影像学特点临床上影像学检查特点有利于鉴别常见的脊柱和骨关节病变。 （1） 颈椎普通X线片和CT：可确定骨关节的病理性或生理性改变，如损伤、 炎症、退变、肿瘤。颈椎退行性变是颈肩痛X线最常见的改变，常见退行性变虽 也有椎间隙狭窄，颈椎曲度异常等与椎间盘源性疼痛共有的改变，但因退变是中 老年人的普遍现彖，仅有此种改变，对椎间盘源性痛无诊断意义。CT可提示椎 间盘突出、椎管狭窄等诊断，但对无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出，是否产生 椎间盘源性痛，同样无法确定。 （2） MRI：对软组织的分辨率好，可提供椎间盘水份的生理改变，从而显示 椎间盘退变程度。MRI的￡加权像在病变间盘农现为低信号，相邻正常椎间盘信 号止常。然而低信号是退变的现象，对那个退变的间盘就是引起颈痛的“责任盘” 则很难确定。有报道椎间盘后方纤维环出现高信号区有诊断意义。一般认为，如 果MRI的TJ川权像显示在病变间盘表现为低信号（黑盘征），椎间盘后方纤维 环出现高信号区则多数可诊断为病理性椎间盘，不需要再造影。 （3） 椎间盘造影：颈而外侧入路，常规照正、侧位X片确定针的位置，造影 剂平均0. 5ml （0.15?lml）注入椎间盘内，出现诱发痛和/或复制痛为阳性。造 影后CT扫描影像主要有两种：①造影剂在髓核内呈口色团块状或放射状撕裂影 像；②造影剂通过后方的裂隙溢出。Haranta等发现CT椎间盘造影可对80%的 具有退变性椎间盘疾病而又没有突出和放射痛的病例作出诊断。 诊断标准 椎间盘源性颈痛也可借用椎间盘源性腰痛的诊断依据作为参考，北美脊柱协 会认为只有椎间盘造影诱发卜?腰痛才能确定椎间盘源性腰痛的诊断，借用国际疼 痛研究会制定的诊断标准。椎间盘源性颈痛诊断应具备下列条件：①病变椎间盘 的造影诱发试验导致患者出现诱发痛和/或复制痛；②邻近椎间盘诱发试验不出 现这种疼痛；③颈椎具有上述的MRI T?加权像的异常表现，结合临床表现则可 以诊断。 三、典型误诊病例介绍