四川省病残儿医学鉴定表.docVIP

编号：四川省第[ 　 ]号 　　市第[ 　 ]号 四川省病残儿医学鉴定表 市（州） 县（市、区） 儿童姓名 儿童姓名 性别 出生 年月 家庭 住址 父亲姓名 年龄 结婚 年龄 是否 近亲 结婚 近期 母子 合影 （二寸） 加盖女让单位或 村（居）委会 公章 工作单位 职 业 母亲姓名 是 否 工作单位 职 业 申请理由 申请人签字：父 母： 年 月 日 女方单位或村 （居）委 会意见 负责人签名： 单位盖章 　 年　　月　　日 乡（镇） 政府或街 道办事处 意见 负责人签名： 单位盖章 　 年　　月　　日 该儿童系第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史： 该儿童母亲自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因： 有无子女死亡及原因： 家系调查： 调查者签名： 单位盖章 　 年　　月　　日 县（市、区）计生委意见： 调查者签名： 单位盖章 　 年　　月　　日  市（州） 鉴 定 组 意 见 鉴定组组长签名： 副组长签名： 年　　月　　日（鉴定组专用章） 鉴定组成员姓名 单　　　　　　位 职　　称 签　　名  省 鉴 定 组 意 见 鉴定组组长签名： 副组长签名： 年　　月　　日（鉴定组专用章） 鉴定组成员姓名 单　　　　　　位 职　　称 签　　名  化验、各项特殊检查报告单粘贴如下： 说明：1、编号填写格式 例如：市第[2002]001号 2、需要做家系调查者，由儿童所在乡（镇、街道）计划生育行政管理部门进行。 3、此鉴定表最后由市（州）计划生育委员会收存备查。