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综合医院规范 一、爱国卫牛组织管理 1、爱卫组织健全，有爱国一卫牛领导小组，有分管领导，有专（兼）职人员，所需工作经费切实予以保 证。 2、 各项卫生制度建立，包括：卫生大扫除制度、垃圾收集管理制度、“除四害”工作制度、卫生检 查评比制度及其它卫生制度等。 3、 爱国卫牛工作有计划，有部署，有总结，经常开展各种形式的爱国卫牛活动。 4、 有最近三年的文本资料包括?文字资料、彩像资料。档案资料完整齐全。 二、健康教冇 1、 成立健康教育领导小组，建立院、科、护理部、病（诊）迟 级健康教育网络。有健康教育科（室， 有专（兼）职工作人员。 2、 制定健康教育计划，将健康教育工作纳入医院评比、奖惩、考核活 动中。 3、干部职工每2年至少有1次健康体检，相关体检资料齐备（有职 工体检通知、安排、体检缴费单复印件、体检情况统计表等）。 4、医院每年应提供5-2 0种健康教育处方，其中三甲医院健廉教育 处方5种，二甲医院健康教育处方0种，其他医院健康教育处方N 5利J下发给相关诊室，山医生开出药方的同时，发放相应 的健康 教育处 方（一病二方）。 5、 医院应对卫生技术人员述行健康教冇专业培训，培训率＞9 5 %, 使医护人员掌握健康教育相关知识和技能。 6、 医院在解1=1位置如门诊大厅、各候诊区、注射室、住院部各科室走 道等地方均设立与环境相适应的、数童足够的宣传栏，要规格 统一、材质 统一、设计风格统一，每2月更换1次。 7、通过电子显示屏、触摸屏播放相关知识的核心信 息。门诊大厅、 ?6 4- 候诊室、护士站均要摆放健康教冇资料取阅架，提供5-2 0种宣传材料 （健康知识宣传手册、健康教育折页、报刊健康版等宣传材料）。 8、 医院每年而向社会开展健康教育宣传活动4次以上；举办健康人 课堂，每年不少于1 2次，要求做好讲座及活动记录：包括讲座及活动通 知、讲座及活动照片（每次讲座及活动照片应有远、中、近景3张照片）讲 座教案、签到等。 9、 医院在患者入院时、住院过程中和出院时向患者及其亲 属宣传相 关卫生知识，住院病人相关卫牛知识知晓率2 8 0%。 1 0、针对干部职工健康问题和“创T ”知识，每季度组织1次全员专 题讲座或健康教育活动。活动形式如健康知识竞赛、创卫征文比赛、卫 牛美术摄影、绘画比赛、职工趣味运动会、球类与棋类比赛、健身舞等。 1 1、针对职工定期开展相关的卫牛法规、职业卫牛、疾病预防、营养 卫生、烟草危害等健康教育。职工相关卫牛知识知晓率2 8 0%。 1 2、医院应按《全国无烟医疗机构标准》开展控烟工作： （1）单位领导成员不吸烟，有控烟领导小组，各部门有专人负责控 烟工作，职责明确； （2 ）将控烟工作纳入本单位的工作计划（包括资金保障），有控烟考 评奖惩制度、标准及记录； （3 ）单位所管辖区域至少在门诊大厅、诊室、输液室、门诊及住院部 走廊、办公室、丿则所、楼梯等区域内有醒目、足够多的禁烟标识。 （4 ）单位室内任何场所完全禁止吸烟（无人吸烟、无烟具、地而及室 内垃圾桶里无烟蒂）。 （5 ）机构内设有控烟监督员和巡查员。对控烟监督员和巡查员进 行相关培训，并有培训纪录，有定期监督、巡查记录。 （6 ）采取多种形式开展控烟宣传教育：有固定的健康传播宣传栏、 板（如单位电视、展板、宣传栏、标语等）；有相 关控烟传 播材料（如海报、 折页、健康处方等）；有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）。 （7 ）设有戒烟门诊。 （8 ）设置室外吸烟区，有明显的引导 标识，单位 入口处有 控烟 提示 牌和灭烟台。单位所管辖区域室外地面、花坛、停车场等无烟蒂。 ?6 5 ? 1 3、健.康教育档案资料完整、规范。 三、 依法规范执业 （1） 近三年医疗核心制度的建立执行情况相关工作资料。 （2） 近三年医徳医风教育培训情况及相关工作资料。 （3 ）近三年“三基三严”培训学习相关工作资料。 （4 ）近三年医疗质量管理及相关医疗质量保证方案执行情况相关 工作资料。 （5 ）规范执业情况： 近三年相关法律法规学习培训相关工作资料； 近三年院内规章制度及执行检查记录相关工作资料； 近三年卫生监督检查文书资料等；无违规发布医疗广告现象。 四、 传染病防治 1、 基础资料 有健全的控制院内感染制度、疫情登记和报告制度（内容涉及医生 首诊负责制，检验科室异常结果反馈机制，传染病报告卡每日收报频次， 核实报卡信息等）、向查制度、奖惩制度、培训制度。 2、 传染病管理相应机构成立及运行的相关资料 （1 ）建立突发公共卫生事件处置领导小纽。（见红头文件） （2 ）建立突发公共卫生事件应急处置机制及专业队伍，人员配置合 理。（见红头文件） （3 ）艾滋病防治： 所有二级以上医疗机构建立H I V抗体初筛实验室并提供咨询检测 服务；所有医务人员均应接