直肠癌66例治疗体会.docxVIP

直肠癌66例治疗体会 　　【摘 要】 目的：总结直肠癌的治疗经验。方法：对66例直肠癌患者延误治疗的原因、手术方式、治疗失败因素进行分析。结果：66例患者中，术后出现肠漏2例，其中1例死亡，1例再手术后痊愈，其余患者全部治愈。结论：临床上，直肠癌患者早期易被忽视。医生应认真检查，保留肛门应严格掌握适应证，全直肠系膜切除术可以降低局部复发，肠管吻合要无张力，围手术期的正确处理是手术成功的前提。　　【关键词】 直肠癌；全直肠系膜切除术；直肠指诊；吻合口漏　　直肠癌是普外科常见的消化道恶性肿瘤之一，临床上以血便、排便习惯改变为主要表现。早期常因为症状不典型而延误诊治。本文回顾性分析我院手术治疗的直肠癌患者66例。现总结报告如下。　　1 资料与方法　　 一般资料 本组病例共计66例，均为我院XX年4月～XX后4月收治患者，其中男性41例，女性25例；最大年龄78岁，最小年龄23岁，平均年龄岁；肿瘤发生于腹膜返折以上肠管25例，发生于腹膜返折以下肠管41例。　　 临床表现 本组病例主要表现便血54例，占%；排便习惯改变包括便频、便秘，共计42例，占%；腹痛、腹胀13例，占%。其他症状还有里急后重、大便变细、肛门疼痛、下腹部疼痛等。　　 治疗方法 本组病例全部采用手术治疗，其中直肠癌经腹会阴联合切除术14例，直肠癌经腹前切除术52例。　　2 结 果　　2例术后发生吻合口漏， 其中1例患者并发大面积脑梗死，抢救无效死亡；另一例患者再次手术行结肠造瘘痊愈，其余患者全部治愈。无吻合口狭窄、吻合口大出血等并发症发生。　　3 讨 论　　直肠癌患者因早期无典型症状或者有其他直肠肛门疾病的存在，不易引起医生的重视，不会进行仔细的检查，往往造成误诊、漏诊，延误治疗。本组曾有一位38岁的女性患者，以大便带血2个月为主诉就诊，当时检查有一混合痔而没有再详细检查，满足于混合痔的诊断，而行混合痔切除术。术后一直大便带血、下坠，3个月后再次就诊，直肠指诊发现肿块，病理检查为直肠癌，行直肠癌根治术。本组病例从发病到就诊时间为12d～11个月，平均个月。常见的误诊疾病有痔疮、直肠息肉、结肠炎、前列腺炎、盆腔炎等。年龄越小，误诊率越高，可能对年轻患者患癌的重视不够，以至于就诊时已晚矣，耽误了最佳治疗时机。因此，医生要对年轻患者绷紧这根弦。对有血便、排便习惯改变的患者，一定要做认真的直肠指诊，必要时可以重复检查，大部分患者可以触摸到病变。对一些比较肥胖的患者，直肠指诊时较为困难，结肠镜检查必不可少，只有这样，才能减少误诊或者漏诊的发生，争取早期诊断。　　随着人们生活水平的提高，直肠癌患者对术后生活质量的要求愈来愈高，加之临床对直肠淋巴引流有了新的认识及吻合器在基层医院的普遍应用，使一部分中低位直肠癌患者受益，既保住了肛门，免受人工肛门带来的终身痛苦，提高了生活质量，又得到了很好的疗效。本组66例患者，保肛手术52例，占%。经腹会阴联合切除术成为最后的选择[1]。但作为施术者，仍应该保持清醒的头脑，对中下段直肠癌需要保留肛门的患者应严格掌握适应证。肿瘤切缘应控制在3cm之上。巨大肿瘤、肠外广泛浸润、盆腔过分狭窄、肥胖、复发性病变等都可能是妨碍保肛手术的重要因素[2]。　　直肠癌治疗失败的主要原因仍是局部复发和远处转移，其中约80%的患者死于局部复发而无远处转移[3]。本组病例术后随访43例1～4年，死亡17例，其中死于局部复发13例，占%。目前，全直肠系膜切除术已被公认是降低局部复发的重要手段，也是直肠癌根治性切除术的原则，手术中游离直肠时必须在直视下于骶骨前间隙、盆筋膜脏层和壁层之间进行锐性分离，避免损伤盆筋膜脏层，保证盆筋膜脏层完整无损、直肠及其全部脂肪系膜组织被完整切除，上段直肠癌肿瘤远端直肠系膜的切除大于5cm，中低位直肠癌必须沿提肛肌表面将残留直肠远端后方的系膜全部切除。　　直肠癌经腹前切除术的主要并发症是吻合口瘘、吻合口狭窄和吻合口大出血。文献报道漏的发生率为3%～16%[4-5]。本组有2例患者发生吻合口瘘，发生率约为%。均为老年肥胖患者，吻合口位置较低，操作比较困难，缝合关闭的组织过厚，以致吻合器钉合不牢固。吻合口瘘的防治主要有几个方面：①充分保证吻合口肠管断端的血运良好，吻合时避免脂肪垂嵌入吻合口，牢固钉合；②无张力吻合，肠管吻合后比较松弛，无牵拉感，必要时与周围组织可做适当的固定，降低张力；③腹膜外置放引流管负压吸引，一旦发生吻合口瘘，肠内容物不至于污染腹腔，减轻中毒症状，瘘口经负压引流后也可能逐渐愈合。本组无吻合口狭窄及吻合口大出血等并发症发生。　　在本组病例中，老年患者47例，占%。因为老年患者常伴有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎等，抵抗力差，围手术期的处理尤为重要。本组中，一位76岁的患者，有多年