食品卫生法施行细则.DOC

様式第２号（第3条関係）開業予定　 　年　　月　　日 様式第２号（第3条関係） 申請受理証明 月 日 交付 許可査定　 　年　　月　　日 許可済証交付 送付（ 住 ? 営 ） TEL ― 食品営業許可申請書（ 新規 ? 継続 ） 年　　月　　日 （あて先）　松山市保健所長 申請者　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 〒 ふり　　がな 氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 生年月日　　M?T?S 　　年　　　月　　　日 電話番号 　　　　― （法人にあっては、担当部所TEL） 営業所 所在地　〒 名称（屋号?商号） 営業所電話番号　　　　－　　　　 営業の種類 許可番号及びその年月日 （新規許可申請の場合には、記入する必要はありません。） 備考 第　　　号　　　　　年　　月　　日 営業設備の大要及び営業所付近の見取図（継続許可申請の場合には、記入する必要はありません。） （設備の大要） （付近の見取り図） 食品衛生責任者 申込中 有 氏名 番号（ ） 取得 年 月 日 使用水 1. 水道水 2. 地下水 水質検査（ 月 日） 前記検査結果は正常であることを確認する。 担当者 印 1. 新築（食品営業以外からの転向を含む） 2. 移転 3. 増改築 4. 名義変更 廃業届（旧 ） 済 ? 査定時 ? 指導 欠格事項 申請者の (1)　食品衛生法(昭和22年法律第233号)又は同法に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しないこと。［該当する□にレ印を付けてください。］ 無 有り［内容　　　］ (2)　食品衛生法第54条から第56条までの規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しないこと。［該当する□にレ印を付けてください。］ 無 有り［内容　　　］ 注意１　申請者の欠格事項の欄は、法人にあっては、その業務を行う役員を含めて記入してください。 　　２　裏面は、記入しないでください。 　　３　次の書類を添付してください。 　　　(1)　定款の写し又は登記事項証明書（法人の場合に限る。） 　　　(2)　水質検査成績書（水道法（昭和32年法律第177号）又は愛媛県水道条例（昭和38年愛媛県条例第19号）による水道水以外の水を使用する者に限る。）