跨医疗机构申请表-安阳社会保险事业管理局.DOCVIP

附件2 跨省异地就医即时结算 定点医疗机构 申 请 表 申请单位 ： 申请时间 ： 河南省社会保障局印制 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 上 年 业 务 和 收 支 年门诊人次 次均门诊医疗费 年住院人次 平均住院日 人均住院费 人均日住院费 年住院收入 省外就诊人次 药 品 数 量 总 数 在《医保药品目录》内的数量 药占比 西 药 中成药 中药饮片 合 计 重 点 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 说 明 申请说明（基本情况，医院特色，异地就医人员分布区域） （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 经 办 机 构 意 见 （印章） 年 月 日 填写说明：1.本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。2.“医院等级”一栏由医院填写。3.“基本医疗保险管理部门”一栏是指定点医疗机构负责职工及城乡居民医保服务管理的部门。4.“申请说明”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详细说明。