普胸外科学 鲁世千.pdf

第一章　　普胸外科发展史 在普胸外科一百多年 的发展过程 中，胸部解剖 、生理学 以及麻醉学的发展对其起 了极大 的推动作用 。普胸外科 需要娴熟 的手术技术 ，同时对普胸外科疾病 的诊断、围手术期处理需 要广泛而坚实 的基础理论与基础知识 。因此 ，回顾历史 ，了解普胸外科 的发展过程 ，对加深 普胸外科的理解是非常有益的。 一、 世纪的普胸外科事件 在 世纪 ，尚不能解决全身麻醉 的问题 ，而剖胸手术可导致人工气胸 ，故这种手术常 常是致命 的。由于普胸外科较其他专业更依赖于整个科学技术 的进步 ，进展极为缓慢 ，因此 普胸外科 的诞生没有其特殊 的事件 ，或起源何地 、何人 。 在经胸手术前 ，仅可施行颈部食管手术 。迄今所知 ，最早 的食管手术为颈段食管异物摘 除术 。 世纪后 叶， 于 年完成颈段食管癌切除术； 年 ， 完成咽食管 憩室切 除术 。 于 年提 出将空气注入胸腔使肺萎 陷，但直到 年 ， 才首创人工气 胸术治疗肺结核。 年 ， 介绍 了切 除肋骨完成肺萎 陷 的手术 ，即胸廓成形术 。 于 年报道缝合右心室裂伤 、成功抢救右心室刀刺伤 的患者 。以上事例说 明，在 世纪 ，普胸外科只是一些孤立 的事件 ，究其原因，除基础医学水平低下外 ，其 中一个重要原 因就是未解决与普胸外科相关的麻醉及呼吸控制 问题 。 二、麻醉及术 中的呼吸控制 问题 普胸外科所面 临的首要 问题是剖胸所致 的人工气胸 ，肺功能丧失 。因此 ，在普胸外科早 期 ，医师们采用如下两种方法保护肺的功能： 正压通气： 世纪 年代 中期 ， 将病人的头部置入一小仓 内维持正压呼吸， 经小仓给予麻醉剂 。此后 ，又发 明了多种导管 ，将其插入咽喉部 以维持肺 内正压 ；同时也有 学者采用紧闭口罩的方法维持肺 内正压 。 负压仓： 年 ， 发明了一个具有特殊装置的压力仓，它通过转换开关、 维持胸 内负压 以保持肺处于膨胀状态 ，而将患者 的头置于仓外 ，在大气压 的条件下给予通气 及麻醉 。后来 ，改进成负压仓 ，外科医生在仓 内完成手术 ，而患者的头仍留置于仓外 。 与此 同时， 发 明了正压通气法 ，他制成 了一个类似潜水帽的帽子 ，戴在患 者头上 ，施行麻醉和正压通气 。 年 ， 和 发 明了气管导管，应用这种导管可使肺保持膨胀状态 ，并应用 于普胸外科手术 。 虽然 在 年 已证实了乙醚的麻醉作用 ，但并未应用于临床 。直到第二次世界 大战前，对脓胸 （特别是对合并支气管胸膜瘘 的病例 ）或肺脓肿施行引流术时，由于不易控 制支气管分泌物 的排放，为保证患者能咳嗽并控制分泌物排放，仍规定此类手术必须使用局 部麻醉 。由于担心麻醉过深、患者失去知觉而影响麻醉 ，在对肺结核施行手术 以及施行胸廓 成形术时，仍采用笑气麻醉加局麻的方法。 麻醉药的开发、利用对普胸外科的发展具有特别的推动作用。 和 发 明 “无 呼 吸运动 的连续呼吸”，以及后来发明带气囊的气管导管并应用于胸外科，认识到间断正压呼 吸可避 免肺萎 陷，才使得现代胸外科手术有 了可靠 的保 障 。 以及 ）的肺叶切 除的麻醉经验表 明，气管插管和控制通气是胸部手术 的麻醉关键 。从那时 至今，胸外科手术麻醉的控制通气经历了快速通气，早期正压通气直至机械通气三个阶段。 世纪 年代，氟烷的发现，使胸外科医生能安全地使用 电刀，以及其后心肺功能监测系 统的发展，使得胸外科手术更为安全，从而使胸外科医生能完成更为复杂的胸外科手术。 三 、检查技术对胸外科 的影响 众所周知，现代胸外科疾病 的诊断在很大程度上依赖于 线、支气管镜 以及食管镜 的 检查结果 。然而 ，在