普通外科典型病例分析 刘浔阳.pdf

　第　一　章 　外　科　基　础 　第 　一 　节 　　　休 　克 　一、　　病 　历　摘 　要 　患　者　，　男　性　， 　岁　。　因　反　复　上　腹　部　疼　痛　伴　返　酸、　　嗳　气 　年　，　近　日　加　重　伴　全　腹　痛 　天　，　急　诊　入　院　。　体　格　检　查：　　体　温 　，　脉　搏 　次　／　分　，　呼　吸 　次　／　分　，　血　压 　。　急　性　病　容　，　休　克　貌　。　表　情　淡　漠　，　全　身　皮　肤　及　巩　膜　无　黄　染　，　浅　表　淋　巴　结　不　肿 　大　，　肺　部　检　查　无　异　常　，　心　音　稍　低　钝　，　腹　部　膨　隆　，　腹　肌　紧　张　，　全　腹　压　痛　反　跳　痛　明　显　。　肝 　浊　音　界　消　失　，　移　动　性　浊　音　阳　性　。　血　红　蛋　白 　，　白　细　胞 　，　中　性　粒　细 　胞 　，　淋　巴　细　胞 　，　腹　穿　常　规　可　见　脓　细　胞　＋　＋　，　立　位　腹　平　片　可　见　膈　下　游　离　气 　体　。　入　院　诊　断：　　胃　穿　孔、　　急　性　弥　漫　性　化　脓　性　腹　膜　炎、　　感　染　性　休　克　。　入　院　后　积　极　予　抗 　休　克、　　抗　炎、　　胃　肠　减　压、　　纠　正　水　电　解　质　紊　乱　等　治　疗　，　患　者　血　压　逐　步　上　升　，　但　尿　量　偏　少　， 　小　时　后　血　压　基　本　稳　定　于 　，　遂　急　诊　在　连　续　硬　膜　外　麻　醉　下　行　剖　腹　探　查　术　。　进 　腹　后　有　气　体　外　溢　，　腹　腔　内　有　大　量　淡　黄　色　混　浊　脓　性　液　，　约 　，　于　十　二　指　肠　球　部　前 　壁　可　见　一　直　径　约 　的　穿　孔　，　其　周　围　可　见　瘢　痕　组　织　。　予　穿　孔　修　补　，　大　量　盐　水　冲　洗 　腹　腔　后　置　引　流　管　关　腹　。　术　中　血　压　波　动　于 　，　心　率　波　动　于 　次　／　分　，　尿　量　约 　。　术　毕　入 　病　房　，　监　测　血　压　波　动　于 　，　心　率　波 　动　于 　次　／　分　，　且　一　度　出　现　少　尿、　　无　尿　，　积　极　予　输　液　，　输　浓　缩　红　细　胞　和　胶　体　液 　及　抗　感　染、　　静　脉　营　养　等　治　疗　， 　天　后　患　者　出　现　多　尿　，　达 　，　病　情　危　重　， 　因　家　属　放　弃　治　疗　而　出　院　。 　二　、　病　例　讨　论 （　　一 　）　住 　院　医　师 　该　病　人　术　前　因　溃　疡　穿　孔　，　腹　腔　内　继　发　细　菌　感　染　，　产　生　大　量　毒　素　，　并　且　这　些　毒　素 　将　通　过　腹　膜　和　门　静　脉　大　量　吸　收　，　故　感　染　性　休　克　诊　断　成　立　。　由　于　病　原　菌　产　生　的　毒　素 　对　机　体　产　生　广　泛　的　损　害　作　用　，　加　上　休　克　时　组　织　低　灌　流　引　起　的　缺　氧　和　代　谢　障　碍　，　细　胞 　受　到　双　重　损　害　，　故　感　染　性　休　克　一　旦　发　生　，　处　理　困　难　，　死　亡　率　高　。　此　患　者　入　院　时　一　般 　情　况　很　差　，　由　于　溃　疡　穿　孔　时　间　过　长　，　估　计　感　染　性　休　克　亦　已　持　续　一　段　时　间　，　已　由　微　血 　管　痉　挛　期　发　展　至　微　血　管　扩　张　期　。　这　时　，　是　否　及　时　输　液　扩　容　，　尽　快　改　善　循　环　灌　注　，　是 　抗　休　克　成　败　的　关　键　。　时　间　越　长　，　休　克　越　重　，　所　需　输　液　量　就　越　大　。　该　患　者　术　前　通　过　大 　量　补　液　，　纠　正　水　电　解　质　酸　碱　失　衡　，　为　手　术　治　疗　提　供　了　机　会　。　但　鉴　于　术　中　腹　腔　内　感　染 　过