原因说明-师资培育中心-明新科技大学.DOC

(附件一) 明新科技大學師資培育中心 取消教育實習/更換實習機構申請書（未報到者） ◎ 請勾選 ：□ 取消實習 □ 更換實習機構 【申請者填寫】 填寫日期： 年 月 日 申請者姓名 學 號 原 因 說 明 個 人 資 料 地址 （ ） 電話 家 大哥大 e-mail 原實習機構 機構名 電 話 校長/園長 主任 擬實習機構 機構名 電 話 校長/園長 主任 備 件 □本表格「取消教育實習/更換實習機構申請書」(附件一) □原實習機構核准之「取消教育實習同意書」(附件二) □新實習機構核准之「教育實習機構同意書」(附件三) □其他 【本師資培育中心填寫】 ?審查結果： □ 通過 □ 未獲通過 ?原因說明： 師資培育中心 主任簽章 承辦人 簽章 ＊未報到者欲取消教育實習或更換實習機構者，需先取得原實習機構同意、完成新實習機構實習同意書，兩周內將書面資料送交師培中心，並經本中心教育實習輔導委員會審核通過後，始得取消或更換。 ＊取消教育實習者，次年以後若欲重新申請教育實習，以一次為限，並請自行申請，本中心將不另行通知。 ＊本表件程序：請申請者繳至本中心審查→如需退費者，通過後憑此表影本及繳費憑據至本校會計室辦理。 ＊明新科技大學師資培育中心 電子信箱：tedu@must.edu.tw 電話：（03）559-3142＃6956 傳真：（03）559-3142＃3808 地址：（304）新竹縣新豐鄉新興路一號 (附件二) 明新科技大學師資培育中心 取消教育實習同意書（未報到者） 【申請者填寫】 申請人姓名 學號 身分證字號 取消實習 原因 通訊地址 ( ) 聯絡電話 住家： 行動電話： e-mail： □ 實習教師 □ 實習生 簽章： 原擬 實習日 自 年 月 日 至 年 月 日 【實習機構填寫】 茲同意明新科技大學師資培育中心（姓名） 取消於本校之教育實習。 （請蓋實習機構印信） 園所名稱 縣市 幼兒園 校長/園長姓名 （簽章） (附件三) 縣、市 教育實習機構同意書 本校 （請填校名，並加蓋學校印信） 同意作為 明新科技大學 之教育實習 學校。至於合作內容，兩校另以「實習合作學校契約書」訂定之。 校（園） 長： 簽 章： 中 華 民 國 年 月 日 實習同意書 茲同意明新科技大學學生 至本校參加教育實習。 實習期間為下（打ˇ處）： □ 半年制八月制：民國 年 月至 年 月 □ 半年制二月制：民國 年 月至 年 月 實 習 機 構 機構名稱 國 小 校 長 教務主任 幼兒園 園 長 主 任 機構地址 機構電話 機構傳真 班 級 數 幼兒園： 班（另有幼兒園融合班： 班） 校（園）長簽章： 教務主任簽章： 實 習 學 生 姓 名 性 別 就讀系所 學 號 出生日期 年 月 日 身份證號 聯絡電話 行動電話 E-mail 類 別 幼兒園 通訊地址 （ ） 【明新科技大學說明】： 1.依據教育部發布「師資培育法施行細則」辦理。 2.實習學生若為九十二學年度或之後考入師資培育中心幼教學程或幼教專班者，依法規為 半年實習；若在之前考入者，可選擇一年制或半年制。 3.實習之確認，以實習學生已完成修畢教育專業課程學分，並獲得本校就讀科系畢業證書，以及通過本校審核者為準。 4.如蒙獲允實習，敬請安排班級實習輔導教師為具有幼稚教師資格，並服務年資為三年 以上者。 5.後附實習學生之個人資料表。 6.取得貴校同意書並經確認後，本校再與貴校辦理簽訂實習合作契約。 7.本校於實習前二週，行文將實習學生名單正式通知貴校。 8.實習學生於教育實習期間將配合實習機構之相關規定，違反者則取消實習資格。 9.本同意書一式二份，一份繳交明新科技大學師資培育中心，一份由貴校留存。 年度明新科技大學幼兒園教師教育實習 實習學生基本資料表 姓 名 性 別 □男 □ 女 請貼最近半年內 兩吋照片 （背面註明：姓名、