附件2-中国证监会.doc

附件2 证券公司分支机构负责人年检登记表 重要提示：参检人员必须如实填写本表，单位负责人负有对本表内容进行审查的义务，如出现虚假，隐瞒、漏报等问题，参检人员及其单位负责人人负有相应的法律责任。 参检人员： 工作单位： 现任职务： 申请日期： 中国证券监督管理委员会制 2013年1月制 填表须知： 一、本表适用于《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》第四十五条规定的取得分支机构负责人任职资格但未在证券公司担任分支机构负责人职务的人员。 二、本表要求参加年检的人员本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。 三、对于表格要求填写的栏目，参加年检的人员必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可加附页。 四、表内的年、月、日一律用公历。 五、户籍所在地填写户籍所在地址及派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在地址及派出所。 六、本年度工作变动情况指工作单位发生变动的情况。 七、请在“遵守法律法规情况”栏目的“是 □ 否 □”的“□”内打“√”。 八、行业自律组织是指证券、期货、会计师、律师等行业协会以及证券、期货交易所。 九、本年度履职情况指参检人员在证券公司或其他单位对工作岗位职责的履行情况。 基 本 情 况 姓 名 身份证号 护照号码 曾用名 分支机构负责人资格批复文号 户籍所在地 办公地址及 邮政编码 办公电话 现住址及 邮政编码 移动电话 工作单位及 现任职务 本年度后续培训记录 起止时间 培训组织机构 培训主要内容 培训 学时 本年度受到的刑事、行政处罚情况；受到行业自律组织或所在工作单位处分的情况 刑事处罚决定 处罚原因 处罚日期 作出处罚的机构名称 行政处罚决定 处罚原因 处罚日期 作出处罚的机构名称 自律组织处分决定 处分原因 处分日期 作出处分的机构名称 工作单位处分决定 处分原因 处分日期 作出处分的单位名称 本年度受到中国证监会及派出机构监管谈话情况 监管谈话内容 监管谈话原因 监管谈话时间 谈话机构名称 本年度履职情况 本年度受奖励情况 受到何种奖励 奖励原因 奖励日期 奖励单位 本年度工作变动情况 起止时间 工作单位及部门 职务 证明人及联系电话 遵守 法律 法规 情况 是否存在下列情况： （一）因违法违纪被解除职务； 是□ 否□ （二）因违法违纪被撤销证券、会计师、律师等资格； 是□ 否□ （三）受到金融监管部门的行政处罚或被采取其他监管措施； 是□ 否□ （四）利用职权收受贿赂或者获取其他非法收入； 是□ 否□ （五）挪用或侵占公司或者客户资产； 是□ 否□ （六）违法将公司或者客户资金借贷给他人； 是□ 否□ （七）以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人债务提供担保； 是□ 否□ （八）其他违反法律法规的行为。 是□ 否□ 如是，请详细说明情况： 其他需要说明的问题 工 作 总 结 参检人员签名： 日期： 本 人 承 诺 此表中填写的所有信息真实、准确、完整，如有虚假陈 述，或者有重大遗漏而引起误导，本人愿意承担相应的法律 责任。 参检人员签名： 日期： 单位负责人年检意见 单位负责人签名： 日期： 中国证监会派出机构年检意见 （此处盖章） 负责人签字： 日期：