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院内第二级感染性生物材料异动审查单-义大医院
義大醫院
第二、三級感染性生物材料異動審查單
一、申請單位：
申請人：
服務部門：
申請日期： 年 月 日
電子信箱：
連絡電話：
異動期限： 年 月 日起 至 年 月 日止
異動類型：□新增品項；□刪除品項
生物材料名稱（超過一項，請填附表）
危險等級(RG)
數(重)量/單位
(管、瓶、vial 等)
備註：感染性生物材料請填危險群等級及數量；生物毒素應填寫重量(例如mg或g)。
用途說明：
存放地點 (刪除品項者免填)：
實驗室主管 (簽章)： 日 期： 年 月 日
二、生物安全會審查及核備欄：
加蓋戳記
加蓋
戳記
審核結果：□同意並准予核備
□不同意，理由：
審核人員（簽章）： 執行秘書（簽章）：
主席（簽章）： 日 期： 年 月 日
三、中央衛生主管機關核備欄*：
本案感染性生物材料異動申請，
□准予核備（本異動單至 年 月 日止有效）
□不予核備，理由：
日 期： 年 月 日
備註：RG-3生物材料需向中央主管機關進行核備，RG-2生物材料只需生物安全會同意即可。附表：感染性生物材料異動一覽表
生物材料名稱
危險等級（RG）
數(重)量/單位
(管、瓶、vial 等)
備註：感染性生物材料請填危險群等級及數量；生物毒素應填寫重量(例如mg或g)。
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