肾脏内科专业临床路径ppt课件.pptVIP

时间 住院第1天 住院第2-7天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等） 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 观察病情变化，及时与患方沟通 对SLE-DAI进行评分 根据情况调整基础用药 完成进行肾穿刺活检的术前评估 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药 临时医嘱： 血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片 肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白试验 24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查 B超、胸片、心电图、超声心动图 长期医嘱： 患者既往基础用药 酌情使用降压、利尿药 酌情使用抗菌药物 对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等） 临时医嘱： 肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药 24小时尿蛋白定量 外周血涂片 监测肾功能、电解质 血CD4+和CD8+细胞、ANCA、蛋白电泳、甲状腺功能，双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等（必要时） 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 肾穿刺宣教 狼疮性肾炎健康知识宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8-10天 住院第11-15天 住院第12-16天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 完成狼疮性肾炎及其合并症（糖尿病、股骨头坏死等）的诊断 完成肾穿刺和病理诊断 肾外合并症、并发症的治疗 观察病情变化，及时与患方沟通 上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出具体的治疗方案 完成必要的其他专科会诊 评估一般情况、肾功能，并发症或合并症、治疗副作用等 明确出院时间 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 根据并发症的诊断给予相应的治疗 继续对症支持治疗 处理肾活检相应并发症 临时医嘱： 开具肾穿刺医嘱（完善检查后） 必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能，肝功能 尿蛋白定量，尿沉渣镜检 其他特殊医嘱 长期医嘱： 根据病情给予相应的免疫抑制治疗 继续对症支持治疗 临时医嘱： 复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能 24小时尿蛋白定量及尿沉渣检查 重要的专科检查项目 出院医嘱： 预约门诊 出院医嘱 出院带药 随访化验单 主要 护理 工作 观察患者病情变化 肾穿刺手术后护理 心理与生活护理 特殊治疗宣教 避免感染 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 终末期肾脏病临床路径（2009年版） 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27) 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （二）诊断依据 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （三）选择治疗方案的依据 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。 （四）标准住院日为10-14天 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10:N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （六）术前准备2-7天（工作日）完善检查 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、超声心