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泌尿系统疾病 第一节、泌尿系统感染 一、肾盂肾炎 　　肾盂肾炎是病原微生物侵入肾盂、肾间质和肾实质所引起的炎症性病变。它是常见病、多发病，好发于女性，男:女为1:10，其中育龄妇女发病率最高，老年妇女及婴儿患者亦不少。 　　尿道炎和膀胱炎合称为下尿路感染，而肾盂肾炎则称为上尿路感染。下尿路感染可单独存在，而上尿路感染一般都伴有下尿路感染，由于临床上两者不易分开，常统称为尿路感染，但两者的治疗原则不同，预后亦异，需进行区分。 ㈠、病因及发病机制 　　肾盂肾炎是由各种病原微生物感染直接引起肾小管、肾间质和肾实质的炎症。有报告，一些肾盂肾炎特别是慢性期病灶和肾瘢痕组织中，存在某些病原体的抗原成分，有些还可寻到免疫复合物沉积，结合致病菌有抗体包裹以及肾组织中有淋巴细胞和单核细胞浸润等事实，表明肾盂肾炎的发病机制中存在着免疫反应性损害。 　　1、病原体： 致肾盂肾炎的病原体，主要为非特异性细菌，其中以大肠埃希杆菌为最多（占60%～80%），其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌，少数为绿脓杆菌，偶为真菌、原虫、衣原体或病毒感染。 　　2、感染途径： 　　　①上行感染：是肾盂肾炎的主要感染途径。正常情况下尿道口及其周围有不同数量的病原体寄居，但不致病，在某些诱因（如机体抵抗力降低、尿流不畅、性生活等）存在时，病原体可侵入并沿尿道，经膀胱、输尿管侵犯肾盂黏膜，后经肾盏、肾乳头上行抵达肾实质而致病。男女均可发生，但女性尿道短而宽，女婴尿道口易被粪便所污染，老年妇女尿道口常有肉阜致排尿不畅，均易发生上行感染。 　　　②血行感染：病原体从肾外任何部位的感染灶，经血循环播散到肾脏而致肾盂肾炎，如疖、痈、骨髓炎或败血症等并发的肾盂肾炎。 　　　③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾的淋巴管有多数的交通支，结肠肝曲与肾之间有淋巴管沟通，当盆腔感染或结肠有病变时，细菌可沿淋巴道感染肾脏。 　　　④邻近组织感染的直接蔓延：如阑尾脓肿、腹腔或盆腔脓肿直接蔓延，导致肾盂肾炎。 　　3、诱发因素： 有以下几点： 　　　①尿流不畅：可助长病原体繁殖而致上行感染，如多囊肾、肾结石、肾肿瘤、肾下垂、输尿管或下尿路结石、肿瘤、妊娠、神经性膀胱、前列腺肥大、尿道狭窄等均易诱发本病。 　　　②膀胱-输尿管反流；指排尿时尿液从膀胱经输尿管反流至肾盂的反常现象，如膀胱三角及输尿管下端的肌肉张力较低，正常膀胱过度充盈或炎症均可致膀胱－输尿管返流，诱发感染。 　　　③机体抵抗力降低：全身性疾病如糖尿病等，易并发本病。 　　　④尿路手术或器械操作；尿路手术如尿道扩张术、膀胱镜检查、导尿等，尤其是留置导尿管4天以上者，可高达90％。 　　　⑤性生活：性生活时由于女性尿道口受压内陷，创伤或尿道过短，前尿道的细菌易被直接挤入膀胱而致感染。 ㈡、急性肾盂肾炎 　　1、临床表现 　　（1）全身表现：起病大多数急骤、常有寒战或畏寒、高热、体温可达39℃以上，全身不适、头痛、乏力、食欲减退、有时恶心或呕吐等。 　　（2）尿路系统症状：最突出的是膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓，大部分病人有腰痛或向会阴部下传的腹痛。体格检查有上输尿管（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点（腰大肌外缘与第十二肋骨交叉处）压痛，肾区叩击痛。 　　轻症患者可无全身表现，仅有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。 　　2、实验室及其他检查 　　⑴、尿常规： 脓尿（每高倍视野≥5个白细胞）为其特征性改变，若平均每高倍视野中有0～3个白细胞，而个别视野中可见成堆白细胞，仍有诊断意义。尿中白细胞也可间歇性出现。红细胞数目多少不一，常提示合并其它肾脏疾患的可能。如发现白细胞管型，特别是黏有细菌者，尤有诊断意义。 　　⑵、尿的细菌学检查： 尿细胞培养及菌落计数是确诊的重要指标。目前多采用新鲜清洁中段尿培养法，尿细胞培养阳性，菌落计数＞1×10^8／L（10^5／ml），即有诊断价值，（1～10）×10^7／L（10^4～10^5／ml）为可疑，应重复培养，若培养为阴性，诊断有怀疑时，需进一步排除多种因素的影响，如：①已用或正在应用抗菌药物治疗；②大量饮水、补液后尿液过度稀释；③尿液 pH＜5.0或＞8.5；④泌尿系统功能异常、畸形或有梗阻；⑤粪链球菌感染因其繁殖力低，菌落计数0.5×10^7／L（5000／ml）即有诊断意义；⑥需用其它特殊培养基方能生长的病原体。亦可采用耻骨上膀胱穿刺尿培养法，如有细菌生长即可确诊。新鲜中段尿直接涂片，用革兰染色后镜检，找到细菌，或新鲜中段尿10ml离心后取沉渣直接涂片找细菌，每高倍视野细菌数15～20个以上，均具有诊断意义。 　　⑶、其它检查： 尿沉渣抗体包裹细菌检查，阳性时有助诊断，膀胱炎为阴性，有鉴别诊断价值。 　　急性肾盂肾炎一般不出现肾功能损害。X线及肾盂造影检