排水设备分流化改造助成金交付申请书-福冈.PDF

（様式第１号） 受付番号 受 付 年 月 日 決 定 年 月 日 排水設備分流化改造助成金交付申請書 年 月 日 （あて先）福岡市長 住 所 申請者 氏 名 印 (代表者) 電 話 （ ） 福岡市排水設備分流化改造工事費助成要綱を遵守し、関係書類を添付のうえ 申請します。なお、現在、増改築や建替等の予定はありません。 助成申請額 円 設 置 場 所 福岡市 区 施工工事店 印 添付書類 １．付近見取図 ２．設計内訳書 ３．平面図、縦断面図 備 考 ４．市税に係る徴収金に滞納がないことの証明書 ５．排水設備新設等計画確認申請書 ６．建築物等の所有者の承諾書 （※建築物等の使用者が申請者の場合） ７．その他必要な書類 添付書類４．「市税に係る徴収金に滞納がないことの証明書」（市税の納付状況） について 下記事項に同意頂ければ、担当職員が申請者の市税の課税状況及び納付状況をお調べすることが可能です。 私は，本助成制度の「市税に係る徴収金に滞納がないこと」の確認にあたり， 税務担当課に「福岡市排水設備分流化改造助成金交付申請書」が開示され、私の 市税の課税状況及び納付状況の照会が行われることについて □同意します （「市税に係る徴収金に滞納がないことの証明書」は不要となります。納付状況の確 認には１週間程度を要しますので、交付決定が１週間ほど長くなります。） □同意しません （「市税に係る徴収金に滞納がないことの証明書」を提出してください。） ※宅内排水施設の接続先である公共雨水桝等の設置が新たに必要な場合は，当該施設設置完了後の交付決 定となります。雨水桝設置は助成担当課が行いますので、設置時期等について協議を行ってください。 （様式第２号） 第 号 年 月 日 排水設備分流化改造助成金交付決定・不決定通知書 様 福岡市長 印 年 月 日付で申請のあった排水設備分流化改造工事費の助成に ついては、審査の結果 □次のとおり助成を決定しましたので通知します。 □次の理由により助成できないので通知します。 １．助成決定の内容 助成予定番号 円 助成予