一时预かり事业利用申込书兼保育儿童台帐.DOCVIP

健康記録票（一時預かり） ふりがな 性別 　男　　　　　女 血液型 児童名 生年月日 妊　出 娠　産 妊娠中　　正常?異常（　　　　　）在胎期間　　　　週（　　月） 出産時　　正常?異常（　　　　　）出生時体重（　　　　　　　㎏） 新生児期 正常?異常（仮死?強い黄疸?けいれん?呼吸異常?その他） 乳幼児期 栄養（母乳?人口?混合）離乳（開始　か月?完了　か月）首のすわり（　か月） 這い始め（　か月）　歩き始め（　　歳　　か月）語り始め（　　　か月） 予防接種 かかりつけ医 ＢＣＧ　　　　　　　Ｈ　　年　　月 三種混合初回①　Ｈ　　年　　月 　　　　　　②　Ｈ　　年　　月 　　　　　　③　Ｈ　　年　　月 追加　Ｈ　　年　　月 病院名 　　　　 ℡ ポリオ　　①　　　　Ｈ　　年　　月 　　　　　②　　　　Ｈ　　年　　月 麻疹はしか　　　　　Ｈ　　年　　月 風疹　　　　　　　　Ｈ　　年　　月 混合ワクチン　　　　Ｈ　　年　　月 (麻疹風疹)　　　　　Ｈ　　年　　月 日本脳炎初回①　Ｈ　　年　　月 　　　　　　②　Ｈ　　年　　月 　　　　　追加　Ｈ　　年　　月 水痘　　　　　　　　Ｈ　　年　　月 おたふくかぜ　　Ｈ　　年　　月 今までにかかった病気、治療中 どんな体質ですか（○印） 麻疹（　　　）　心臓病（　　　） 風疹（　　　）　腎臓病（　　　） 水痘（　　　）　肝炎（　　　） おたふくかぜ（　　　）結核（　　　） 骨折（　　　）川崎病（　　　） 脱臼（　　　）ひきつけ（　　　） 事故（　　　）アトピー（　　　） 目の病気（　　　）耳の病気（　　　） 食物アレルギー（　　　） その他（　　　　　　　　　　　　　） 結膜炎　　　　小児ぜんそく ひきつけしやすい　脱臼しやすい 風邪ひきやすい　　下痢しやすい　　熱が出やすい　鼻血がでやすい　 アレルギー体質 便秘がち かぶれやすい よく吐く 基本的生活習慣 （記入） 食事　かかる時間　約　　　　分 　　　１日　　　　回 好きな食べ物（　　　　　　　　） 嫌いな食べ物（　　　　　　　　） 睡眠　①夜（　　　時~　　　時） 　　　②昼寝（　　時~　　　時） 排泄　排尿１日　　　回 　　　排便１日　　　回 　　　便の状態（硬?普通?軟） 一日睡眠時間 （　　時間） からだや発育等で気になること（記入）